SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Kantor :

menerangkan bahwa dalam rangka melaksanakan perjalanan dinas diklat

………………………………………………………………………. sesuai dengan Surat tugas No
ST-…………………………… tanggal ……………………………., saya benar-benar tidak
menggunakan kendaraan dinas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dalam pertanggungjawaban SPD dan
mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Mengetahui, Jakarta , ………………………

Kepala Kantor ………………….. Pembuat Pernyataan,

…………………………………… …………………………………
NIP……………………………… NIP …………………………….