KOP OPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

No :

Pada hari ini …………… tanggal ………………. bulan …………… Tahun ...........................
, bertempat di Dinas ............................. Kabupaten Batang Hari berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas ................................. Kabupaten Batang Hari Nomor : Tahun tanggal
……………… tentang penetapan Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

telah melakukan pemeriksaan terhadap Pekerjaan Pengadaan .............................. Tahun 2019

yang diserahkan oleh Penyedia :
Nama Perusahaan :
Direktur :
Alamat :
Sesuai dengan realisasi Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan / Kontrak Nomor :
………………………………. tanggal ………………………….. dengan spesifikasi barang sebagai berikut :

No Jenis Barang Kuantitas Satuan Spesifikasi Teknis Hasil Pemeriksaan

1. Kondisi baik, cukup dan

2. sesuai dengan Spesifikasi
3. Teknis

Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, dinyatakan bahwa seluruh pekerjaan pengadaan tersebut
di atas telah selesai diadakan sesuai ketentuan yang disepakati dengan baik dan cukup.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menerima dan menyetujui; Dinas …………………………………

Penyedia Barang / Jasa Kabupaten Batang Hari
CV. …………………………. Pejabat Pembuat Komitmen

…………………….. .................................
Direktur NIP. ...............................
 KOP PERUSAHAAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : .................................................

Pada hari ini ………………. Tanggal ……………………. Bulan …………………….

Tahun ………………., Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Na m a :
Jabatan : Direktur CV.
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Na m a :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan Serah Terima Barang Pengadaan …………………………. Tahun 2019,

sesuai dengan Surat Pesanan/SPK Nomor : ……………………… tanggal ......................
, dengan Jumlah/Jenis barang sebagai berikut:

No Jenis Barang Kuantitas Satuan Spesifikasi Teknis

1.
2.
3.
4.

Dalam keadaan Baik / Lengkap dan siap pakai sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Barang Berita Acara Nomor : ………………………. tanggal ……………………………...
Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
CV. ………………………… DINAS ………………………………………
KABUPATEN BATANG HARI

……………………………. .........................................
Direktur NIP. ......................................
 KOP OPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor : ……………………

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Nomor ………………………tanggal ………………..

dengan Pekerjaan Pengadaan ………………………..Tahun ……, maka pada hari ini Rabu tanggal
……………. Bulan …………….. Tahun ..................... kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas …………………………… Kabupaten Batang Hari
Nomor : …….Tahun ......... Tanggal …………… Tentang Penunjukan Pejabat dan Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan, ditunjuk Pejabat Penerima hasil pakerjaan selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

Pihak Kesatu telah melakukan pemeriksaan Kelengkapan Dokumen paket tersebut di atas,
dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Hasil Pemeriksaan Dokumen Pengadaan Barang/jasa adalah sebagai berikut :

Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa atas Pekerjaan Pengadaan …………………………………..
sesuai dengan Nomor SPK ………………………………..Tanggal …………………………….
dinyatakan Lengkap. (Lembar Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah berita Pemeriksaan hasil pekerjaan ini di buat dengan sebenarnya.

Penyedia,
CV. ……………………….. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

……………………………… ……………………..
Direktur NIP………………………………

Megetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas ………………………….
Kabupaten Batang Hari

.................................
NIP. ..........................................
 KOP OPD

LEMBAR CEK LIST PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

HASIL PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Kegiatan :
Paket Pekerjaan :
Nama PPK :
Pagu Anggaran :
HPS :
Nilai Kontrak :
Tanggal Terima Berkas :

Cek List
No Paket Pekerjaan
Tidak Tidak
Ada Lengkap
Ada Lengkap
1. Copy DPA Kegiatan

2. Copy RUP Kegiatan

3. Copy SK PPK

4. HPS

5. SPK/Kontrak

6. Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan

7. Berita Acara Serah Terima Barang

8. Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

Penyedia,
CV. ……………………… Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

…………………………. ……………………………….
Direktur NIP……………………………….