KOP SURAT

Nomor : ......................... Jakarta, ……………….

Lampiran :- Kepada.
Perihal : UNDANGAN RAPAT Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
PERSIAPAN KEGIATAN …………………
Di
.........................

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pelaksanaan Kegiatan

X pada ......... Tahun Anggaran 20..., maka kami mengundang Saudara Pejabat
Pengadaan Barang/ Jasa untuk hadir dalam Rapat persiapan kegiatan, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : ...........
Tanggal : ...........
Waktu : ...........
Tempat : Ruang Rapat..........
Acara : a. Pembahasan HPS dan Spesifikasi Teknis
b. Pembahasan KAK
c. Pembahasan Draft Kontrak
Kegiatan : …………
Pekerjaan : …………….
Pagu Anggaran : …………….
Sumber Dana : .......

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(.....................................)

Tembusan :
1. Pengguna Anggaran (sebagai laporan)
2. PPTK
3. Arsip
 KOP

Nomor : ..... Jakarta, ………

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penetapan Harga
Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pelaksanaan kegiatan Belanja ......

pada ................ Tahun Anggaran 201...., maka Sesuai dengan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah, dengan ini
ditetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Sebesar Rp.........

Demikian Penetapan Harga perkiraan Sendiri ini dibuat berdasarkan data yang
dapat dipertanggungjawabkan, untuk dijadikan bahan acuan menilai kewajaran
penawaran termasuk rinciannya dalam evaluasi Penawaran Harga.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(…………………………….)
NIP. ..............
Lampiran Penetapan HPS
Nomor : ...............................
Tanggal : ………………………………..

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

REFFERENSI Harga
JENIS
No Perkiraan Vol Jumlah
BARANG Kontrak Sendiri
Standar
Tahun Harga Pasar
Harga Lalu
1
2
3
4
5
6
Terbilang :

SPESIFIKASI BARANG

No JENIS BARANG & SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN

Pejabat Pembuat Komitmen,

(……………………………..)
NIP. ..............................
 KOP

Nomor : ...... Jakarta, ………….

Lampiran :- Kepada.
Perihal : PELAKSANAAN KEGIATAN Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa,
BARANG DAN JASA …………. Kab...................
Di
......................

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pelaksanaan Kegiatan ............

Kabupaten ........... Tahun Anggaran 20....., maka untuk kebutuhan sarana penunjang
kegiatan dimaksud agar segera melaksanakan pengadaan barang dan jasa.

Adapun kegiatan pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang dan jasa tersebut

adalah sebagai berikut :

Nama Kegiatan :
Pekerjaan :
Sumber Dana :

Demikian untuk dilaksanakan.

Pejabat Pembuat Komitmen,

(…………….)
NIP. ................................

Tembusan :
1. Pengguna Anggaran (sebagai laporan)
2. PPTK
3. Arisp
 DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN KEGIATAN

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TEMPAT : Ruang Rapat
HARI :
TANGGAL :
WAKTU :

TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN

Pejabat Pembuat
1
Komitmen
Pejabat
2 Pengadaan
Barang/ Jasa

3 ........

4 PPTK
 KOP

BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN KEGIATAN

Nomor : ........................................

Tentang
Pelaksanaan Kegiatan ...................

Pada hari ini ..... Tanggal ....... Bulan ........... Tahun .........., kami yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada
Kegiatan .......... Kabupaten........... telah mengadakan Rapat Persiapan Kegiatan .............,
dengan uraian sebagai berikut :

PESERTA RAPAT

1. ………………………… : Kuasa Pengguna Angaran …………….selaku

Pejabat Pembuat Komitmen.
2. ………………………….. : selaku Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada
………Kabupaten …..
3. ………………………….. : selaku Pejabat Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP) pada ……………. Kabupaten …….
4. …………………………….. : selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) pada ……………. Kabupaten
……………

LANDASAN HUKUM

1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa pada Instansi
Pemerintah beserta perubahan-perubahannya.
2. Peraturan Daerah Kabupaten ...... Nomor .... Tahun ..... tentang Penetapan Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten ......... Tahun Anggaran ...... tanggal...,
3. Peraturan Daerah Kabupaten ......... Nomor .... Tahun ..... tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten .......... Tahun Anggaran........ tanggal......,
4. Keputusan Bupati ....... Nomor ............. tanggal................ tentang Standar Biaya Belanja
Daerah Pemerintah Kabuapaten ............ Tahun Anggaran ......,

HASIL RAPAT

1. Pelaksanaan Belanja............, menggunakan Sistem Pengadaan Langsung sebagaimana

dimaksud pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
pada Instansi Pemerintah beserta perubahannya,
2. Bersama-sama telah mengevaluasi Term of Referens (TOR)/ Kerangka Acuan Kerja
( KAK ), Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesifikasi Barang, serta draft kontrak sesuai
ketentuan yang berlaku
3. Menentukan kualifikasi calon penyedia barang/jasa untuk lingkup pekerjaan tersebut diatas
yaitu memiliki ijin ………….. yang dikeluarkan oleh instansi berwenang dan sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………..
Pada Tanggal : ..

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 KPA/PPK

2 Pejabat Pengadaan

3 .............

4 PPTK
KOP

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Nomor : …………………………

Pekerjaan :
Kegiatan :
Lokasi :
Sumber Dana :
Tahun Anggaran :

Pada hari ini...... Tanggal ......... Bulan .... Tahun ............, Pejabat Pengadaan Barang/
Jasa yang berbentuk Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran .................. Kabupaten........,
Nomor : …………, tanggal ............, telah mengadakan Survey Harga Pasar untuk
Pengadaan .......... terhadap 2 ( dua ) Penyedia Barang dengan perolehan (referensi) terlampir.

Dengan mempertimbangkan :
1. Harga yang responsif dan terpenuhinya kualitas/ spesifikasi teknis yang ditetapkan
oleh PPK;
2. Dukungan usaha kecil di wilayah lokal Kabupaten ……….

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rasa tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

(………………………………).
NIP. .........
 Survey Harga Pasar

JAM : ......
TANGGAL : …….
PENYEDIA BARANG/ TOKO :
ALAMAT : ........

SPESIFIKASI BARANG

PENJEL HARGA JUMLAH

No JENIS BARANG JUMLAH SATUAN
ASAN SATUAN HARGA

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Penyedia Barang/ Toko

……………………….. ................................................
NIP. ..........................
Survey Harga Pasar

JAM : .......
TANGGAL : ………..
PENYEDIA BARANG/ TOKO :
ALAMAT : ...........

SPESIFIKASI BARANG

HARGA JUMLAH
No JENIS BARANG JUMLAH SATUAN
SATUAN HARGA
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Penyedia Barang/ Toko

…………………….. ................................................
NIP........................................
 KOP

Nomor :………………………….. Jakarta, ………………

Lampiran :-

Kepada Yth.
Direktur CV. ………………
d/a ………
Di
Tempat

Perihal : Pengadaan Langsung Penyedia Pekerjaan ……….. pada……..

Kabupaten…….

Berdasarkan ………., dengan ini Perusahaan Bapak/Ibu/Saudara kami undang untuk

mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan …………. sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan :
Lingkup Pekerjaan: :
Nilai Total HPS :
Sumber Pendanaan :
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat :

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No Kegiatan Hari/ Tanggal Waktu

1 Pemasukan Dokumen Penawaran

2 Pembukaan Dokumen Penawaran
3 Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
4 Penandatangan SPK

Apabila saudara memerlukan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

………………………….
NIP. ...................................
KOP

DAFTAR PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

PADA KEGIATAN ……………….,
………… KABUPATEN …………….
TAHUN ANGGARAN 20…….

NAMA TANDA
No TANGGAL JAM NAMA JELAS
PERUSAHAAN TANGAN

1
 KOP

Nomor : ....... ....................

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada.
Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa
……….
Di……………

Perihal : ...........

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : ……………..

tanggal ............... dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan ...................

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan Pekerjaan tersebut di
atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama …………. hari kalender.

Penawaran ini berlaku ............................. hari kalender sejak tanggal surat

penawaran ini :
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga ;
2. Pakta Integritas ; dan
3. Formulir Isian Kualifikasi.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 ( satu ) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan

Penyedia

........................................
Direktur
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Paket Pekerjaan : ................

Lingkup Pekerjaan: : ………………
Tahun : ...................

HARGA
HARGA
No JENIS BARANG JUMLAH SATUAN ( Termasuk
SATUAN
PPN 10% )
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

…………., …………………
CV. ..........

..............................................
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan
………………… Kabupaten ………… Tahun ……, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

…………………, …………

CV. ……….

………………………………..
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan …………..
pada ……………….. Kabupaten ………….. Tahun ………., dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………….., ………………….

PEJABAT PENGADAAN
BARANG/JASA

…………………………….
NIP. ................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENYEDIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan
……………… pada ……………………. Kabupaten …………….. Tahun ……., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab terhadap :

1. Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan

2. Kualitas Pekerjaan
3. Volume / Jumlah Pekerjaan
4. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini, dan apabila dikemudian hari di
temukan kekurangan dalam pekerjaan tersebut, maka saya bersedia mengganti
kekurangan tersebut sesuai dengan Kontrak.

………………………., ………..
CV/ PT.......

Meterai 6000

.............................................1
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan............
Kabupaten ................. Tahun 20..........., dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bekasi, ………………..

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(……………………..)
NIP. ...........
 FORMULIR ISIAN
PENILAIAN KUALIFIKASI

Nama Pekerjaan :
Nama Kegiatan/Unit Kerja :
Departemen/Lembaga/Pemda :
Tahun Anggaran :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan Atas Nama :
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Pendirian Perseroan Komanditer No.
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
Umum

1. Nama CV :

2. Status CV : Pusat Cabang

Alamat CV :

3. No. Telepon :
No. Fax. :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Pusat : -
-
-
No. Telepon :
No. Fax. :
E-Mail :
B. IJIN USAHA
No. SIUP :
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :
No. TDP :
Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin usaha :

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

PENGURUS

1. Komisaris ( untuk PT )
Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
- - -

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)
Persenta
No Nama No. KTP Alamat
se

2
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :
terakhir Nomor/Tanggal
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga :
bulan terakhir Nomor / Tanggal

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tangung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Jakarta, …………..

CV. ......

Materai
6.000,-

(………………………………..)
Direktur
 KOP

BERITA ACARA
EVALUASI PENAWARAN HARGA
Nomor : ……………………………….

Pekerjaan : ...................
Lokasi : …………
Sumber Biaya : …….

Pada hari ini ……………. Tanggal………. Bulan ……… Tahun ……., dengan
mengambil tempat di ruang Rapat ……………….. Kabupaten ……, Pejabat Pengadaan
Barang/ Jasa yang dibentuk dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran ……………..
Kabupaten ………….. Tahun ……., telah mengadakan rapat Evaluasi Penawaran Harga.

Selanjutnya terhadap penawaran harga tersebut dilakukan Evaluasi berdasarkan :

1. Kelengkapan Administrasi.
2. Spesifikasi Teknis dan Harga Penawaran
3. Kualifikasi Perusahaan.

Kesimpulan dari evaluasi terhadap penawaran yang masuk adalah sebagai berikut :

Harga Evaluasi
Nama Penawaran
No Hasil
Perusahaan termasuk Adm Teknis Harga Kualifikasi
pajak (Rp)
1

Dari hasil Evaluasi Penawaran Harga tersebut diatas, maka Pejabat Pengadaan
berkesimpulan memutuskan dan menetapkan hasil pengadaan langsung terhadap perusahaan :
Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan Perusahaan : .
Alamat Perusahaan :

Dengan harga penawaran yang diajukan sebesar Rp………….. adalah harga penawaran
yang dapat dipertanggungjawabkan

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan rasa tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Pejabat Pengadaan

CV. ……..

…………………………. ………………………...
Direktur NIP. ................................
KOP

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI

Nomor : ……………………………….

Pada hari ini …………… Tanggal……….. Bulan ……….. Tahun ………., kami
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada ………………. Kabupaten ………… Tahun Anggaran
20….dengan Calon Penyedia Barang, telah mengadakan Rapat Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Biaya/ Harga ………, bertempat di Ruang Rapat …………….. Kabupaten…….,
beralamat di Jln ……………….. Kode Pos………, dengan hasil sebagai berikut :

Nama Penyedia :
Alamat :
Nama Pemilik :
Harga Penawaran :

Dengan ini kami Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa dan Calon Penyedia Barang secara
bersama-sama dan sepakat bahwa harga kontrak Pengadaan Barang tersebut setelah
diklarifikasi dan dinegosiasi adalah sebesar Rp. …………………

Harga Penawaran Hasil Negosiasi

No Jenis Barang Vol Satuan Harga Harga
Jumlah Jumlah
Satuan Satuan

Jumlah Total

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi ini dibuat dan disepakati, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang Pejabat Pengadaan

CV. ………….

……………………. …………………………..
Direktur NIP. ...................................
 KOP

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung

Pekerjaan …………
Nomor : ………..

Pada hari ini ……….. Tanggal …………. Bulan ……… Tahun …………, kami yang
bertandatangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Pengguna Anggaran ……………….. Kabupaten …………… Tahun ……., telah
melaksanakan proses Pengadaan Langsung untuk pekerjaan ……….. pada Kegiatan…….
meliputi :
a. Survey Harga Pasar dengan cara membandingkan minimal 2 (dua) Penyedia Barang/
Jasa yang berbeda ;
b. Mengundang Penyedia Barang/ Jasa
c. Membandingkan Harga Penawaran dengan harga Perkiraan Sendiri ( HPS )
d. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga/ Biaya ;

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah mengundang Penyedia Barang/ Jasa berdasarkan Surat Undangan Nomor :

……… Tanggal ……. tentang Permintaan Penawaran Harga untuk …………. kepada :
Nama Perusahaan :
NPWP :
Nama Pemilik :
Alamat :
Telah melakukan Evaluasi Administrasi, Teknis, harga dan Kualifikasi, sebagai berikut :

No Evaluasi Hasil Keterangan

1 Administrasi
2 Teknis
3 Harga
4 Kualifikasi

2. Telah melakukan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Biaya/ Harga, sebagai berikut :
Jumlah Harga Setelah
Jumlah Harga
Diklarifikasi dan
Jenis Penawaran
No Vol Satuan Dinegosiasi
Barang
Harga Harga
Jumlah Jumlah
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
 1 2 3 4 5 6 7 8
3
4
5
6

Jumlah Total

3. Ditetapkan penyedia barang/jasa untuk pengadaan ini adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan Perusahaan :
NPWP :

Nilai Total HPS : Rp. ……….

Harga Penawaran : Rp………..
Hasil Negosiasi : Rp. ….
Nilai Tambah Hasil Negosiasi : Rp. ….
Terbilang : ………….

Demikian BAHPL ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang
CV. …… Pejabat Pengadaan

…………………………….. …………………………..
Direktur NIP. ........................
KOP

Nomor :… ………….., …………

Lampiran :- Kepada
Perihal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Yth. Direktur CV. DEBBY
Di
TEMPAT

Berdasarkan BAHPL Nomor : ………… Tanggal ……, dengan ini

ditetapkan penyedia barang/jasa untuk Pengadaan Langsung Sebagai Berikut :

MENETAPKAN :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan Perusahaan :
NPWP :
Alamat Perusahaan :
Nilai Total HPS : Rp. …
Harga Penawaran : Rp…..
Harga Negosiasi : Rp……

Demikian Penetapan Penyedia Barang ini, yang akan dijadikan bahan

acuan dalam pelaksanaan Pengadaan Langsung ………………….. Kabupaten
……….. Tahun Anggaran ……..

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

……………………………...
NIP. ....................
 KOP

PENGUMUMAN
Nomor : …………..
Tanggal : …………..

Berdasarkan BAHPL Nomor :…………. Tanggal ……………… dan penetapan

Barang Jasa Nomor : ………………. tanggal …………, Dengan ini Kami umumkan :

Nama Perusahaa : ……………..

Kegiatan : …………………
Lokasi : ………………………
Nilai Total HPS : Rp. …………….
Sumber Dana : ……………….
NPWP : ……………………
Alamat Perusahaan : ……………………………

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa

ttd
 KOP

SATUAN KERJA :
……… KABUPATEN …..
Jln……

SURAT PERINTAH KERJA

(SPK) NOMOR SPK :
027/ /2015
TANGGAL SPK :

Paket Pekerjaan : Nomor B.A. Hasil Pengadaan Langsung : ......

…………………….. Tanggal ……
Sumber Dana: ......Tahun Anggaran ..........
Untuk Mata Anggaran Kegiatan .........
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ......... Hari Kalender
NILAI PEKERJAAN
Harga Satuan Total Harga
No Nama Barang Volume Satuan
(Rp.) (Rp.)
Belanja …….
1
2
3
4
5
6
Jumlah Total (Rp.)

Harga Kontrak : Rp.

Terbilang :

SPESIFIKASI BARANG
BELANJA BAHAN/MATERIAL

No JENIS BARANG & SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk
mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia barang
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. ……

…………………………………………... …………………………………..
NIP. .................... Direktur

STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. PENYEDIA JASA MANDIRI
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan
dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.

2. HAK KEPEMILIKAN
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal
pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat
SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua peralatan tersebut
harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia
dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

3. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara
tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

4. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK
dapat memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. Jika
SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan
tersebut akibat Keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
maka Penyedia berhak atas pembayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan
prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh PPK.

5. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau kerusakan
peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian
personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda, serta cidera
tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas
dari bagaimana, kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan
lain yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.

7. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.

8. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan
melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

9. ADENDUM
 SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui
oleh PPK dan Penyedia.

10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama Penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.

11. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah
atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

KOP

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : ………027/ SP-2015
Tanggal : …….

Paket Pekerjaan : ………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran pada ............... Kabupaten ......, bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ...............
Alamat : Jln ………..
Berdasarkan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor :………………..027/ /SPK-
2015 Tanggal ………………….
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : …………..
Jabatan : ………..
Alamat : ……….
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

NILAI PEKERJAAN
HARGA
NO URAIAN BARANG VOL SATUAN HARGA
SATUAN
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
TERBILANG : }

2. Tanggal barang diterima :

3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak/ SPK
4. Waktu penyelesaian :
5. Alamat pengirim barang :
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/
1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu
dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat Umum
SPK.

Untuk dan atas nama MENERIMA DAN MENYETUJUI

Pemerintah Kabupaten ......... Untuk dan atas nama
Pengguna Anggaran/ PPK CV.................

………………………. ....................................
NIP. ............................ Direktur
KOP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : …………………………

Pada hari ini ……….. Tanggal ............. Bulan ......... Tahun ........., yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. .................................. : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran ……………….. Kabupaten……. Nomor :

……., telah melaksanakan proses Pemeriksaan Pekerjaan, untuk :

Nama Kegiatan :
Nama Pekerjaan :
Lokasi :
Sumber Biaya :
Kontrak / SPK :
Tanggal :

Dengan hasil :

No Nama Barang Volume Satuan Keterangan

1
2
3
4
5
6

dengan kesimpulan sebagai berikut:

a. Kondisi baik, sesuai dengan SPK / Kontrak
b. Kondisi Kurang / Tidak baik
Barang yang terdapat baik, diberi tanda “Baik” yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan
kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda “X”

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ............
PEJABAT PENERIMA HASIL
CV. ............. PEKERJAAN ( PPHP )

........................................... ...........................................1
Direktur NIP. ..................................