PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Jl. Jendral A.Yani Nomor 2 Tlp. (0434) 24362 Fax. (0434) 24361 Kotamobagu 95711

BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

(UNTUK PENGADAAN BARANG)
Nomor: ................................................

Pada hari ini .......... tanggal ............. bulan .............. tahun ................. bertempat di
........................., kami selaku Pokja Pemilihan ...................................... [diisi nama Pokja
Pemilihan] dengan dihadiri/tidak dihadiri oleh PA/KPA/PPK telah melaksanakan reviu Dokumen
Persiapan Pengadaan terhadap paket pekerjaan berikut:
Nama Paket Pekerjaan : .....................................................
Jenis Barang/Jasa : Pengadaan Barang
Instansi/Satker/SKPD : .....................................................
Nilai HPS : Rp.......................... (..............................)
Nama PA/KPA/PPK : .....................................................
ID paket RUP : .....................................................
Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan untuk Pengadaan Barang dilaksanakan berdasarkan
ketentuan dalam Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian II, yang meliputi:
1. Spesifikasi Teknis dan gambar (jika diperlukan Gambar);
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
3. Rancangan Kontrak;
4. Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKA-PD yang telah ditetapkan);
5. ID paket RUP;
6. Waktu penggunaan barang/jasa;
7. Analisis Pasar; dan
8. Dalam hal diperlukan, uraian pekerjaan, identifikasi bahaya, dan penetapan risiko
Barang/Jasa Lainnya terkait keselamatan.
Sebelum dilakukan reviu, Pokja terlebih dahulu meneliti kelengkapan Dokumen Persiapan yang
diserahkan oleh PPK melalui Bagian PBJ, sebagaimana dalam tabel berikut:
Ada/Tidak
No Uraian Keterangan
Ada
1 SK penetapan PA/KPA/PPK
2 Spesifikasi Teknis dan gambar (jika diperlukan gambar)
3 Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
4 Rancangan Kontrak (Surat Perjanjian, SSKK dan
SSUK)
5 Dokumen Anggaran Belanja (RKA-KL/RKA-PD yang
telah ditetapkan) atau Surat Persetujuan PA untuk
persiapan pengadaan dan proses pemilihan mendahului
persetujuan RKA-K/L oleh DPR atau RKA Perangkat
Daerah oleh DPRD
6 ID paket RUP
7 Waktu penggunaan barang/jasa
8 Dalam hal diperlukan, uraian pekerjaan, identifikasi
bahaya, dan penetapan risiko Barang/Jasa Lainnya
terkait keselamatan

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 1/ 11

Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan Dokumen Persiapan tersebut, Pokja menyatakan
bahwa:
Dokumen Persiapan dinyatakan lengkap/tidak lengkap.
[jika tidak lengkap, Pokja meminta PA/KPA/PPK untuk melengkapi Dokumen Persiapan. Jika
dinyatakan lengkap, Pokja melanjutkan proses reviu Dokumen Persiapan.

Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan sebagai berikut:

1. Spesifikasi Teknis dan Gambar (jika diperlukan gambar)

Reviu terhadap Spesifikasi Teknis dan Gambar (jika diperlukan gambar) berpedoman pada
ketentuan yang diatur dalam Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III
Angka 3.1 huruf a:

Reviu spesifikasi teknis/KAK untuk memastikan bahwa spesifikasi teknis/KAK telah

menggunakan barang/jasa yang memiliki Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) yang
mengacu pada daftar inventarisasi barang/jasa produksi dalam negeri, memenuhi Standar
Nasional Indonesia (SNI), produk usaha mikro dan kecil serta koperasi dari hasil produksi
dalam negeri, dan produk ramah lingkungan hidup, sehingga peserta pemilihan dapat
memahami spesifikasi teknis/KAK dan merespon untuk menyusun penawaran dengan baik.
Spesifikasi teknis/KAK harus didefinisikan dengan jelas dan tidak mengarah kepada produk
atau merek tertentu kecuali dimungkinkan sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat (2)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor
16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Hasil reviu spesifikasi teknis/KAK dan Gambar (jika diperlukan Gambar) sebagaimana dalam
tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah spesifikasi teknis telah
menggunakan barang/jasa yang memiliki
Tingkat Komponen Dalam Negeri
(TKDN) yang mengacu pada daftar
inventarisasi barang/jasa produksi dalam
negeri, memenuhi Standar Nasional
Indonesia (SNI)?
2 Apakah spesifikasi teknis telah
menggunakan barang/jasa produk usaha
mikro dan kecil serta koperasi dari hasil
produksi dalam negeri?
3 Apakah spesifikasi teknis telah
menggunakan barang/jasa produk ramah
lingkungan hidup?
4 Apakah spesifikasi teknis sudah
didefinisikan dengan jelas dan tidak
mengarah kepada produk atau merek
tertentu kecuali dimungkinkan
sebagaimana diatur dalam Pasal 19 ayat
(2) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah?
5 Apakah gambar telah lengkap dan jelas?
(jika ada gambar)
6 Apakah gambar telah sesuai dengan
item pekerjaan dan/atau spesifikasi

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 2/ 11

 teknis?
(jika ada gambar)
6 Apakah gambar tidak mengarah kepada
produk atau merek tertentu kecuali
dimungkinkan sebagaimana diatur dalam
Pasal 19 ayat (2) Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah?
(jika ada gambar)
7 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Reviu terhadap Harga Perkiraan Sendiri (HPS) berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam
Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf b:

Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai dengan spesifikasi
teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Reviu HPS dapat dilakukan menggunakan perkiraan
biaya/RAB yang telah disusun pada tahap perencanaan pengadaan, data/informasi pasar
terkini, dan dengan cara membandingkan pekerjaan yang sama pada paket yang berbeda atau
memeriksa komponen/unsur pembayaran pada uraian pekerjaan agar sesuai dengan
spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup pekerjaan. Pokja Pemilihan juga memeriksa
pemenuhan perhitungan kewajiban perpajakan/cukai/asuransi/sistem manajemen keselamatan
dan kesehatan kerja (SMK3) atau biaya lain yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan
pekerjaan.

Hasil reviu HPS sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah nilai HPS tidak melebihi nilai
pagu anggaran/RAB yang disusun pada
tahap perencanaan?
2 Apakah nilai HPS telah cukup dan sesuai
dengan spesifikasi teknis dan ruang
lingkup pekerjaan?
3 Apakah HPS sudah memperhitungkan
biaya perpajakan/cukai/asuransi/sistem
manajemen keselamatan dan kesehatan
kerja (SMK3) atau biaya lain yang
dipersyaratkan dalam pelaksanaan
pekerjaan.
4 Apakah sumber data HPS sudah sesuai
dengan ketentuan dalam Peraturan
LKPP Nomor 12 Tahun 2021?
(sebutkan sumber data HPS)
5 Apakah PPK mendokumentasikan data
riwayat dan informasi pendukung dalam

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 3/ 11

 rangka penyusunan HPS?
6 Apakah tanggal penetapan HPS tidak
melebihi 28 (dua puluh delapan) hari
kerja sebelum batas akhir untuk:
a. pemasukan penawaran untuk
pemilihan dengan pascakualifikasi;
atau
b. pemasukan dokumen kualifikasi untuk
pemilihan dengan prakualifikasi.
7 Apakah PPK menetapkan HPS dengan
menandatangani pada lembar
persetujuan/penetapan?
HPS yang sah adalah yang telah
ditandatangani oleh PPK.
8 ………………… dst (sesuai kebutuhan)

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

3. Rancangan Kontrak

Reviu terhadap Harga Perkiraan Sendiri (HPS) berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam
Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf c:

Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah sesuai dengan ruang
lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak memperhatikan:
1) Naskah Perjanjian;
2) Syarat-syarat Umum Kontrak;
3) Syarat-syarat Khusus Kontrak;
4) Ketentuan Uang Muka;
5) Ketentuan Jaminan Pengadaan;
6) Ketentuan Sertifikat Garansi;
7) Ketentuan Sertifikat/Dokumen Lainnya dalam rangka Pengadaan Barang Impor (hanya
untuk barang impor); dan/atau
8) Ketentuan Penyesuaian Harga.

Hasil reviu rancangan kontrak sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah rancangan kontrak sudah
lengkap terdiri dari:
a. Surat Perjanjian;
b. Syarat-syarat Umum Kontrak; dan
c. Syarat-syarat Khusus Kontrak

Surat Perjanjian
2 Apakah Surat Perjanjian sudah sesuai
dengan MDP?
3 Apakah Surat Perjanjian sudah sesuai

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 4/ 11

 dengan jenis pekerjaan dan jenis kontrak
yang digunakan?
4 Apakah Data Pejabat Penandatangan
Kontrak sudah diisi lengkap?
5 Apakah data tentang ruang lingkup
pekerjaan sudah diisi dengan lengkap
dan sesuai dengan pekerjaan yang akan
dilaksanakan?
6 Apakah jenis kontrak sudah diisi dan
sesuai dengan jenis pekerjaan?
7 Apakah sumber dana sudah diisi?
8 Apakah masa pelaksanaan pekerjaan
sudah diisi?
9 Apakah masa pemelihaan sudah diisi?
[untuk pekerjaan yang membutuhkan
masa pemeliharaan]
10 ………………… dst (sesuai kebutuhan)
Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK)
11 Apakah SSUK sudah sesuai dengan
MDP?
12 ………………… dst (sesuai kebutuhan)
Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)
13 Apakah SSKK sudah sesuai dengan
MDP?
14 Apakah nomor klausul dalam SSKK
sudah sesuai dengan nomor klausul
dalam SSUK?
15 Klausul 4. Perbuatan yang dilarang dan
Sanksi:
Apakah penyetoran pencairan jaminan
pelaksanaan sudah diisi dan sudah
sesuai dengan sumber dana (kas negara
atau kas daerah)?
16 Klausul 6. Korespondensi:
Apakah data wakil sah Pejabat
Penandatangan Kontrak sudah diisi?
[apabila ada]
17 Klausul 7. Wakil sah para pihak:
Apakah wakil sah untuk Pejabat
Penandatangan Kontrak sudah diisi?
18 Klausul 9. Pengalihan dan/atau
Subkontrak:
Apakah sanksi Pelanggaran terhadap
ketentuan Pengalihan dan/atau
Subkontrak sudah diisi?
19 Klausul 13. Jangka Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan:
Apakah jangka waktu pelaksanaan
sudah diisi dan sudah sesuai dengan
Surat Perjanjian?
20 Klausul 18. Inspeksi Pabrikasi:
Apakah data tentang inspeksi atas
proses pabrikasi sudah diisi?
[apanila diperlukan]
21 Klausul 19. Pengepakan:
19.1. Apakah tujuan pengiriman atau
tujuan akhir sudah diisi dengan lengkap?
22 Klausul 19. Pengepakan:
19.2. Apakah data tentang pengepakan,
penandaan dan penyertaan dokumen
dalam dan diluar paket Barang sudah

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 5/ 11

 diisi?
23 Klausul 20. Pengiriman:
20.1 Apakah data tentang rincian
pengiriman dan dokumen terkait lainnya
yang harus diserahkan oleh Penyedia
sudah diisi?
24 Klausul 20. Pengiriman:
20.2 Apakah jenis transportasi untuk
pengiriman barang sudah diisi?
25 Klausul 21. Apakah data tentang
asuransi sudah diisi?
26 Klausul 22. Transportasi:
Apakah tempat tujuan akhir dan tempat
tujuan pengiriman sudah diisi?
27 Klausul 24. Pemeriksaan dan/atau
Pengujian:
Apakah data tentang pemeriksaan
dan/atau pengujian sudah diisi dengan
lengkap?
28 Klausul 27. Perisitiwa Kompensasi:
Apakah ada peristiwa kompensasi yang
diberikan selain yang ada dalam SSUK?
Jika ada, apakah sudah dimasukan
dalam SSKK?
29 Klausul 28. Perpanjangan Waktu:
Apakah ada ketentuan tentang
perpanjangan waktu?
Jika ada, apakah sudah dimasukan
ketentuannya dalam SSKK?
30 Klausul 29. Pemberian Kesempatan:
Apakah sudah diisi ketentuan terkait
jangka waktu pemberian kesempatan?
31 Klausul 30. Serah Terima Barang:
Apakah sudah diisi Tempat Tujuan
Pengiriman/Tempat Tujuan Akhir dan
sudah bersesuaian dengan klausul
lainnya?
32 Klausul 37. Pemutusan Kontrak oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak:
Apakah sudah diisi ketentuan tentang
batas waktu penghentian pekerjaan
Penyedia?
33 Klausul 38. Pemutusan Kontrak oleh
Penyedia:
Apakah sudah diisi ketentuan tentang
batas waktu penundaan pelaksanaan
pekerjaan dan batas waktu untuk
penerbitan surat perintah pembayaran?
34 Klausul 40. Hak dan Kewajiban Pejabat
Penandatangan Kontrak:
Apakah ada fasilitas yang diberikan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak?
Jika ada, apakah sudah disebutkan?
35 Klausul 40.5 Penanggungan dan Risiko:
Apakah ada masa garansi?
Jika ada, apakah sudah diisi lamanya
masa garansi untuk setiap barang?
36 Klausul 48. Asuransi Khusus dan Pihak
Ketiga:
Apakah disyaratkan kewajiban
menyediakan asuransi untuk pekerja,
barang atau peralatan yang berisiko
tinggi terjadinya kecelakaan terkait
dengan pelaksanaan pekerjaan?

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 6/ 11

 37 Klausul 49. Tindakan Penyedia yang
mensyaratkan Persetujuan Pejabat
Penandatangan Kontrak:
Apakah disyaratkan tindakan lain
Penyedia yang harus terlebih dahulu
mendapatkan persetujuan tertulis
Pejabat Penandatangan Kontrak antara
lain?
Jika disyaratkan, apakah sudah diisi
dengan lengkap dan jelas?
38 Klausul 50. Kerjasama Penyedia dengan
Usaha Kecil Sebagai SubPenyedia:
Bagian Pekerjaan yang wajib
dikerjasamakan dengan usaha kecil diisi
setelah proses pemilihan selesai, sesuai
dengan penawaran Penyedia baik
sebagian maupun seluruhnya.
39 Klausul 56. Kepemilikan Dokumen:
Apakah sudah diisi ketentuan tentang
batasan penggunaan salinan dokumen
yang dihasilkan dari pekerjaan Barang?
40 Klausul 59. Pembayaran:
59.1.a. Apakah sudah ditentukan
pemberian uang muka ada atau tidak
ada?
41 Klausul 59. Pembayaran:
59.1.b. Jika uang muka diberikan,
apakah sudah ditentukan berapa
besaran uang muka?
42 Klausul 59. Pembayaran:
59.2.a. Apakah cara pembayaran sudah
ditentukan dan dijelaskan secara
lengkap dan jelas?
43 Klausul 59. Pembayaran:
59.3.a. Apakah ketentuan tentang
besaran ganti rugi akibat jaminan
(jaminan pelaksanaan dan/atau jaminan
uang muka) tidak bisa dicairkan sudah
diisi?
44 Klausul 59. Pembayaran:
59.3.b. Apakah sudah diisi ketentuan
tentang denda keterlambatan:
a. Ketepatan dan kesesuaian memilih
dasar pengenaan denda
keterlambatan?
b. Jika denda keterlambatan dari bagian
kontrak, apakah sudah diuraikan
dengan jelas bagian kontrak yang
dimaksud?
45 Klausul 62. Penyesuaian Harga:
Apakah pada pekerjaan ini ada
penyesuaian harga dan apakah sudah
sesuai dengan ketentuan tentang
penyesuaian harga?
46 Klausul 69. Penyelesaian Perselisihan:
Apakah sudah ditentukan pihak yang
akan menyelesaikan perselisihan?
47 ………………… dst (sesuai kebutuhan)

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 7/ 11

 b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

4. Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKA-PD yang telah ditetapkan)

Reviu terhadap Dokumen Anggaran Belanja berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam
Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf d:

Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKA-PD yang telah ditetapkan)
untuk memastikan bahwa anggaran untuk pekerjaan yang akan dilaksanakan telah tersedia dan
jumlahnya cukup.
Hasil reviu terhadap Dokumen Anggaran Belanja sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah PPK menyerahkan salinan (foto
copy) Dokumen Anggaran Belanja dan
dalam bentuk apa (DIPA/DPA atau RKA-
KL/RKA-PD)?
2 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

5. ID Paket RUP

Reviu terhadap Dokumen Anggaran Belanja berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam
Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf e:

Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah terdaftar
dan diumumkan dalam SiRUP.
Hasil reviu terhadap ID Paket RUP sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah paket pekerjaan yang akan
dilaksanakan sudah terdaftar dalam
SiRUP dan telah diumumkan?
2 Jika sudah terdaftar dalam SiRUP dan
sudah diumumkan, sebutkan nomor ID
paketnya.
4 Apakah pengisian RUP sudah benar dan
sesuai dengan ketentuan?
3 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 8/ 11

 a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

6. Waktu Penggunaan Barang/Jasa

Reviu terhadap Waktu Penggunaan Barang/Jasa berpedoman pada ketentuan yang diatur
dalam Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf f:

Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa sejak proses persiapan, pemilihan, dan pelaksanaan kontrak dapat selesai sesuai
rencana penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.
Hasil reviu terhadap Waktu Penggunaan Barang/Jasa sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah waktu pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa sejak proses persiapan,
pemilihan, dan pelaksanaan kontrak
dapat selesai sesuai rencana
penggunaan/pemanfaatan barang/jasa?
2 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

7. Analisis Pasar

Reviu terhadap Analisis Pasar berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan LKPP
Nomor 12 Tahun 2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf g:

Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK, Pokja Pemilihan
melakukan analisis pasar untuk mengetahui kemungkinan ketersediaan barang/jasa dan Pelaku
Usaha dalam negeri yang mampu dan memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan.
Hasil analisis pasar digunakan untuk menentukan metode kualifikasi dan/atau metode
pemilihan
Penyedia.
Dalam hal hasil analisis pasar diketahui tidak ada Pelaku Usaha dalam negeri yang mampu dan
memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan maka Pokja Pemilihan mengusulkan
dan
meminta persetujuan kepada PPK untuk dilaksanakan melalui Tender/Seleksi Internasional..
Hasil reviu terhadap Analisis Pasar sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah ada ketersediaan barang/jasa

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 9/ 11

 dan Pelaku Usaha dalam negeri yang
mampu dan memenuhi persyaratan
untuk melaksanakan pekerjaan?
2 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

8. Uraian Pekerjaan, Identifikasi Bahaya, dan Penetapan Risiko Terkait Keselamatan

Reviu terhadap Uraian Pekerjaan, Identifikasi Bahaya, Dan Penetapan Risiko Terkait
Keselamatan berpedoman pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun
2021 Lampiran I Bagian III Angka 3.1 huruf h:

Uraian Pekerjaan, Identifikasi Bahaya, dan Penetapan Risiko Barang/Jasa Lainnya Terkait
Keselamatan, dilakukan reviu apabila diperlukan.
Hasil reviu terhadap Uraian pekerjaan, identifikasi bahaya, dan penetapan risiko Barang/Jasa
Lainnya terkait keselamatan sebagaimana dalam tabel berikut:

No. Uraian/Pertanyaan Hasil Reviu/Pembahasan

1 Apakah terdapat Uraian Pekerjaan,
Identifikasi Bahaya, dan Penetapan
Risiko Terkait Keselamatan?
2 ………………… [uraikan hal-hal terkait
yang dianggap perlu]

Rekomendasi/catatan hasil reviu:

a. ……………………………………………………………………………………………….…………

b. ……………………………………………………………………………………………….…………

c. ……. Dst.

Demikian Berita Acara Reviu Dokumen Persiapan ini dibuat dengan benar sebagai dasar
pelaksanaan proses pemilihan Penyedia.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ………………………………. ………………… [Pokja]

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 10/ 11

2 ………………………………. ………………… [Pokja]

3 ………………………………. ………………… [Pokja]

4 ………………………………. PA/KPA/PPK

BA Review Dokumen Persiapan Pengadaan_Halaman 11/ 11