BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Lampiran : Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Nomor : 007 / UKPBJ-POKJA/DOK-PERENC
Hari / Tanggal : Rabu/20 Mei 2020
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultasi Penyusunan Dokumen Perencanaan

Perusahaan :

Menunjukkan
Menyerahkan
No Uraian yang di Verifikasi Foto Copy Foto Copy Keterangan
Dokumen Asli
di Legalisir (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6
A Administrasi/ Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha

1. Surat Izin Usaha

a. SIUJK (Kualifikasi Usaha Kecil) Ya SAH

b. SBU Perencanaan Rekayasa dan Penataan Ruang Ya SAH

2. NIB dan atau Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ya

3. NPWP dan SPT tahunan (2018) Ya

4. Kepemilikan kantor/tempat usaha Ya

Mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada
5. Ya SAH
kontrak
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
perubahannya Ya SAH

b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan) Ya

c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa
merupakan pegawai tetap (apabila Ya
dikuasakan)
d. Kartu Tanda Penduduk Ya

6. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) N/A

B. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia

1. Memiliki pengalaman:
a.
Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan YA
sejenis berdasarkan klasifikasi Perencanaan
Penataan Ruang dan Perencanaan Rekayasa

b. Pekerjaan yang serupa (similar ) paling

kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun Ya
waktu 4 (Empat) tahun terakhir

c. Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun

waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir paling
kurang sama dengan 50% (lima puluh
persen) nilai total HPS

Nilai Paket (Rp. ,-)

2. Memiliki sumber daya manusia (Tenaga Ahli Tetap)

C. Syarat Kualifikasi Kemampuan Keuangan

1. Laporan Keuangan tahunterakhir N/A

 Menunjukkan
Menyerahkan
No Uraian yang di Verifikasi Foto Copy Foto Copy Keterangan
Dokumen Asli
di Legalisir (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6
2. Sisa Kemampuan Nyata (SKN) paling kecil 50%
N/A FALSE
(lima puluh persen) dari nilai HPS

POKJA PEMILIHAN
Penyedia Jasa : Belanja Jasa Konsultasi Penyusunan Dokumen Perencanaan
1. YEANNE PATRICK RAFAEL, S.Sos ..................................

2. NATALYA TANDUNG PASA, SE ..................................

...........................
3. HAFID ALIM JAMI, SE ..................................