Contoh 1.1.

Format Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan

Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah
Satuan Kerja/SKPD
Pejabat Pembuat Komitmen
Program
Kegiatan
Sub Kegiatan
Output
Jenis Kebutuhan
No Pertanyaan
A. Identifikasi kebutuhan Barang
1. Nama/jenis Barang
2. Fungsi/kegunaan
3. Ukuran/kapasitas
4. Jumlah Barang yang diperlukan
5. Waktu pemanfaatan Barang

6. Pihak yang akan

menggunakan/mengelola
Barang
Total perkiraan waktu
pengadaan Barang (termasuk
7.
waktu pengiriman barang
sampai tiba di lokasi)
8. Terdapat di e-Katalog LKPP
Tingkat prioritas kebutuhan
9.
Barang
10. Perkiraan biaya
B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi
11. Jumlah pegawai dalam unit kerja
Tingkat beban tugas dan
tanggungjawab pegawai dalam
12.
melaksanakan tugas dan fungsi
unit kerja

Jumlah barang yang telah

tersedia/dimiliki/dikuasai dapat
13.
memenuhi kebutuhan pada unit
kerja
C. Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai
 14. Jumlah barang sejenis yang
telah tersedia/dimiliki/dikuasasi

15. Kondisi/kelayakan Barang

16. Lokasi/keberadaan Barang

Sumber dana pengadaan
barang yang telah tersedia/
17. dimiliki/dikuasai
D. Identifikasi pasokan (supply) barang
Kemudahan memperoleh Barang di pasaran
Indonesia
18.
sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkan

Terdapat produsen/pelaku
19. usaha yang dinilai mampu dan
memenuhi syarat

20. Kriteria Barang

Persyaratan Barang memiliki

21.
nilai TKDN tertentu
E. Persyaratan lain yang diperlukan
22. Cara pengiriman
23. Cara pengangkutan
24. Cara pemasangan
25. Cara penimbunan/penyimpanan
Cara
26.
pengoperasian/penggunaan
Kebutuhan pelatihan untuk
27.
pengoperasian/pemeliharaan Barang
28. Aspek pengadaan berkelanjutan
F. Konsolidasi pengadaan barang
Terdapat pengadaan barang
29.
sejenis pada kegiatan lain
Indikasi konsolidasi atas
30.
pengadaan Barang
Catatan:
pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
ertanyaan Identifikasi Kebutuhan
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: Barang
Jawaban

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………… unit
…………………………………

…………………………………

…………………hari/minggu/bulan

Ya/Tidak

Tinggi/Sedang/Kecil

Rp. ……………………
fungsi organisasi
………………… orang

Tinggi/Sedang/ Rendah

Ya/Tidak

ia/ dimiliki/ dikuasai

…………………… unit

Layak pakai : … unit

Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit
(Lainnya ……..)
…………………………………

APBN : …… unit
APBD : …… unit
(Lainnya ………)

Ya/Tidak

Banyak/Terbatas

(dapat dicentang lebih dari satu)

□ Produk dalam negeri
□ Barang impor
□ Pabrikan
□ Produksi tangan/ manual
□ Produk kerajinan tangan
Ya/Tidak
Paling sedikit TKDN: ……%

…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………

Otomatis/manual

Ya/Tidak

…………………………………

Ada/Tidak

Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan
angi sesuai kebutuhan

Tabanan, ............................
PPK

.................................................
 Contoh 1.2. Format Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : ………………………………………
Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Sub Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………
Jenis Kebutuhan : Pekerjaan Konstruksi
No Pertanyaan
A. Identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi
1. Nama/jenis Pekerjaan Konstruksi ………………………………………
2. Fungsi/kegunaan ………………………………………
3. Target/sasaran yang akan dicapai ………………………………………
Waktu pemanfaatan hasil Pekerjaan
4.
Konstruksi ………………………………………
Bagaimana tingkat prioritas kebutuhan
5.
Pekerjaan Konstruksi? Tinggi/Sedang/Kecil

Studi kelayakan Pekerjaan Konstruksi

6.
dilaksanakan sebelum pelaksanaan desain
Sudah/Belum dilakukan
Penyusunan dokumen Detailed Engineering
7.
Design (DED Sudah/Belum dilakukan
Kompleksitas pekerjaan
Kompleks/Sederhana
Jika kompleks, dibutuhkan dokumen
8. Detailed Engineering Design (DED)
paling lambat 1 tahun anggaran
sebelum persiapan pengadaan
melalui penyedia.
Pekerjaan Konstruksi
Ya/Tidak
9. dilaksanakan dengan kontrak
Jumlah tahun pelaksanaan : … tahun
tahun jamak (multi years contract)
Sudah/Belum ada
Telah memiliki izin tertulis/ Nomor surat izin : …………………….
10. persetujuan dari pejabat yang
berwenang untuk menggunakan
kontrak tahun jamak
Penggunaan barang/material Dalam Negeri : …. %
11. Luar Negeri : …. %
Terdapat barang/material Ya/Tidak
Pekerjaan Konstruksi yang sudah
12. masuk pada list produk di e_x0002_katalog
 Ya/Tidak
13. Pekerjaan Konstruksi dapat
dilaksanakan oleh usaha kecil
14. Perkiraan biaya Rp. ……………………
B. Dalam hal Pekerjaan Konstruksi membutuhkan pembebasan lahan/
pemanfaatan tanah
Kebutuhan pembebasan lahan Ya/Tidak
15. untuk menunjang pelaksanaan Luas lahan/tanah: ….. ha/m2
Pekerjaan Konstruksi
Kebutuhan izin pemanfaatan tanah Ya/Tidak
16. termasuk untuk akses menuju ke
lokasi Pekerjaan Konstruksi

Lama waktu yang dibutuhkan Waktu yang dibutuhkan: ….

untuk melakukan pembebasan bulan/tahun
17. lahan/pengurusan izin
pemanfaatan tanah

Administrasi pembayaran ganti Administrasi dilampirkan

18. rugi

C. Identifikasi Pekerjaan Konstruksi yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

Lokasi/keberadaan Pekerjaan …………………………………
19. Konstruksi

Jumlah …. unit
20. sejenis
tersedia/dimiliki/dikuasai

Kondisi/kelayakan hasil Pekerjaan Konstruksi Layak pakai : … unit

21. Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit
(Lainnya ……..)
Sumber dana pengadaan APBN : …. unit
22. Pekerjaan Konstruksi yang telah APBD : …. unit
tersedia/dimiliki/dikuasai (Lainnya ………)

D. Konsolidasi pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Terdapat pengadaan Pekerjaan Ya/Tidak
23. Konstruksi sejenis pada kegiatan
lain
Indikasi konsolidasi atas
24. pengadaan Pekerjaan Konstruksi Direkomendasikan/Tidak
direkomendasikan
Catatan:
pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan

Tabanan, ............................
PPK
.................................................
 Contoh 1.3. Format Tabel Identifik
Tabel Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : …………………………………………
Satuan Kerja/SKPD : …………………………………………
Program : …………………………………………
Kegiatan : …………………………………………
Sub Kegiatan : …………………………………………
Output : …………………………………………
Jenis Kebutuhan : Jasa Konsultansi

Nama Perorangan/Badan
No
Barang/Jasa Usaha

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
1.3. Format Tabel Identifikasi Kebutuhan

Target/Sasaran Yang Waktu

Manfaat Kuantitas Spesifikasi Perkiraan Biaya
Diharapkan Penggunaan

Tabanan, ............................
PPK

.................................................
Ketersediaan Pelaku
Usaha
(Banyak/Terbatas)
 Contoh 1.1. Format Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Formulir Pertanyaan Identifikasi Kebutuhan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah : ………………………………………
Satuan Kerja/SKPD : ………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen : ………………………………………
Program : ………………………………………
Kegiatan : ………………………………………
Sub Kegiatan : ………………………………………
Output : ………………………………………
Jenis Kebutuhan : Jasa Lainnya
No Pertanyaan Jawaban
A. Identifikasi kebutuhan Pekerjaan
1. Nama/jenis …………………………………
2. Fungsi/kegunaan …………………………………
3. Ukuran/kapasitas …………………………………
4. Jumlah yang diperlukan …………………… unit
5. Waktu pemanfaatan …………………………………

6. Pihak yang akan

menggunakan/mengelola …………………………………
Total perkiraan waktu
pengadaan (termasuk
7. …………………hari/minggu/bulan
waktu pengiriman barang
sampai tiba di lokasi)
8. Terdapat di e-Katalog LKPP Ya/Tidak

9. Tingkat prioritas kebutuhan Tinggi/Sedang/Kecil

10. Perkiraan biaya Rp. ……………………

B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi
11. Jumlah pegawai dalam unit kerja ………………… orang
Tingkat beban tugas dan
tanggungjawab pegawai dalam
12. Tinggi/Sedang/ Rendah
melaksanakan tugas dan fungsi
unit kerja

Jumlah barang yang telah

tersedia/dimiliki/dikuasai dapat
13. Ya/Tidak
memenuhi kebutuhan pada unit
kerja
C. Identifikasi barang yang telah tersedia/ dimiliki/ dikuasai

14. Jumlah barang sejenis yang

telah tersedia/dimiliki/dikuasasi …………………… unit
 Layak pakai : … unit
15. Kondisi/kelayakan Rusak/dalam perbaikan : … unit
Tidak dapat digunakan : … unit
(Lainnya ……..)
16. Lokasi/keberadaan Barang …………………………………
Sumber dana pengadaan APBN : …… unit
barang yang telah tersedia/ APBD : …… unit
17. dimiliki/dikuasai (Lainnya ………)
D. Identifikasi pasokan (supply) jasa

Kemudahan memperoleh di pasaran Indonesia

18. sesuai dengan jumlah yang Ya/Tidak
dibutuhkan

Terdapat produsen/pelaku usaha yang dinilai

19. Banyak/Terbatas
mampu dan memenuhi syarat

(dapat dicentang lebih dari satu)

□ Produk dalam negeri
□ Barang impor
20. Kriteria Barang
□ Pabrikan
□ Produksi tangan/ manual
□ Produk kerajinan tangan
Persyaratan Barang memiliki Ya/Tidak
21.
nilai TKDN tertentu Paling sedikit TKDN: ……%
E. Persyaratan lain yang diperlukan
22. Cara pengiriman …………………………………
23. Cara pengangkutan …………………………………
24. Cara pemasangan …………………………………
25. Cara penimbunan/penyimpanan …………………………………
Cara
26. Otomatis/manual
pengoperasian/penggunaan
Kebutuhan pelatihan untuk
27. Ya/Tidak
pengoperasian/pemeliharaan Barang
28. Aspek pengadaan berkelanjutan …………………………………
F. Konsolidasi pengadaan
Terdapat pengadaan sejenis pada kegiatan
29. Ada/Tidak
lain
Indikasi konsolidasi atas Direkomendasikan/Tidak
30.
pengadaan jasa direkomendasikan
Catatan:
pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikurangi sesuai kebutuhan
Tabanan, ............................
PPK

.................................................