FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN

KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH: PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

SATUAN KERJA/PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
PROGRAM : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KEGIATAN : ADMINISTRASI UMUM PERANGKAT DAERAH
SUB KEGIATAN : PENYELENGGARAAN RAPAT KOORDINASI DAN KONSULTASI SKPD
UNIT : PUSKESMAS PUPUAN 1

Kriteria
Kriteria Kodefikasi Cara Anggaran Sumber
Pelaku Uraian Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Jenis Pengadaan Spesifikasi Kuantitas Satuan Jadwal Pelaksanaan
Barang/Jasa Barang/Jasa Pengadaan Pengadaan Dana
Usaha
Tipe Penyelenggara Metode
No Nama Barang/Jasa (Produk Dalam (Barang, Pekerjaan (Klasifikasi Baku Nama Paket Jangka Waktu
(Unit/ Swakelola Swakelola Pemilihan (APBN/
Negeri/ Impor/ (Kecil / (Penjelasan singkat tentang (Tempat lokasi Konstruksi, Jasa Komoditas Indonesia (Swakelola/ (Jumlah Pelaksanaan
(Mutu/ Kualitas) Orang/ (Rp) APBD/
Pabrikan/ Non Kecil) pekerjaan yang akan dilakukan) pekerjaan) Konsultansi, Jasa (KBKI)/ Penyedia) Kebutuhan) Pengadaan Swakelola/
Pax/…) BLUD)
Kerajinan) Lainnya) Klasifikasi Lainnya) Penyedia

1 Belanja Pengisian Tabung Oksigen Produk Dalam Kecil Pengisian Tabung Oksigen Puskesmas Pupuan 1 Jasa Lainnya KBLI Penyedia 1.02.01.2.10.01 Pelayanan dan Pengisian Tabung 130 Tabung - - Pengadaan Januari - Desember 5,000,000 BLUD
Negeri (PUPUAN1) Penunjang Pelayanan BLUD - Belanja oksigen (2 m3) Langsung 2022
Pengisian Tabung Oksigen

- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
5,000,000

Tabanan, …......................... 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

[nama]
NIP.
 FORMULIR PERENCANAAN PENGADAAN

KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH: PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

SATUAN KERJA/PERANGKAT DAERAH : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
PROGRAM : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KEGIATAN : ADMINISTRASI UMUM PERANGKAT DAERAH
SUB KEGIATAN : PENYELENGGARAAN RAPAT KOORDINASI DAN KONSULTASI SKPD
UNIT : PUSKESMAS PUPUAN 1

Kriteria
Kriteria Kodefikasi Cara Anggaran Sumber
Pelaku Uraian Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Jenis Pengadaan Spesifikasi Kuantitas Satuan Jadwal Pelaksanaan
Barang/Jasa Barang/Jasa Pengadaan Pengadaan Dana
Usaha
Tipe Penyelenggara Metode
No Nama Barang/Jasa (Produk Dalam (Barang, Pekerjaan (Klasifikasi Baku Nama Paket Jangka Waktu
(Unit/ Swakelola Swakelola Pemilihan (APBN/
Negeri/ Impor/ (Kecil / (Penjelasan singkat tentang (Tempat lokasi Konstruksi, Jasa Komoditas Indonesia (Swakelola/ (Jumlah Pelaksanaan
(Mutu/ Kualitas) Orang/ (Rp) APBD/
Pabrikan/ Non Kecil) pekerjaan yang akan dilakukan) pekerjaan) Konsultansi, Jasa (KBKI)/ Penyedia) Kebutuhan) Pengadaan Swakelola/
Pax/…) BLUD)
Kerajinan) Lainnya) Klasifikasi Lainnya) Penyedia

1 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota - - Uang Transport Dalam Wilayah Selemadeg Barat, - - Swakelola 1.02.01.2.06.09 Penyelenggaraan - 30 OH Type I UPTD Puskesmas - Januari - Desember 4,500,000 APBD
Kabupaten (ke Kecamatan Pupuan dan Baturiti Rapat Koordinasi dan Konsultasi Pupuan 1 2022
Selemadeg Barat, Pupuan dan SKPD - Belanja Perjalanan Dinas
Baturiti)(PUPUAN1) Dalam kota

- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
- - - - - - 0 0 - - - - - - 0 0 0
4,500,000

Tabanan, …......................... 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

[nama]
NIP.