Formulir Perencanaan Pengadaan

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/Perangkat Daerah :
Program :
Kegiatan :
Output

Kriteria Kriteria Pelaku

No Nama Barang/Jasa Uraian Pekerjaan Lokasi Pekerjaan
Barang/Jasa Usaha

(Produk Dalam (Kecil/ Non Kecil) (Penjelasan singkat

Negeri/ Impor/ tentang pekerjaan
Pabrikan/ yang akan
Kerajinan) dilakukan)

1 2 3 4 5 6
 Jenis Kodefikasi
Cara Pengadaan Nama Paket Spesifikasi Kuantitas
Pengadaan Barang/Jasa

(Barang (Klasifikasi Baku (Swakelola/ (Mutu/

Pekerjaan Komoditas Penyedia) Kualitas)
Konstruksi, Jasa Indonesia
Konsultansi, (KBKI)/ Klasifikasi
Jasa Lainnya) Lainnya)

7 8 9 10 11 12
 Penyelenggara Metode Jadwal Anggaran Sumber
Satuan Tipe Swakelola Swakelola
Pemilihan Pelaksanaan Pengadaan Dana

(Unit/ Jangka Waktu (Rp.) (APBN/

Orang/ Pelaksanaan APBD)
Pax/…) Pengadaan
Swakelola/
Penyedia

13 14 15 16 17 18 19

…………….., …………………… 201..

Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………..
NIP. ……………………………..
………………… 201..
uat Komitmen,
Rencana Umum Pengadaan
Swakelola

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/Perangkat Daerah :
Program :
Kegiatan :
Output :
Nama PA/KPA :
Alamat PA/KPA :

No Nama Paket Tipe Swakelola Pelaksana Uraian Volume Lokasi

Swakelola Swakelola Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan

Disusun oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………..
NIP. ……………………………..
Sumber Total Perkiraan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Dana Biaya
Awal Akhir

…………….., …………………… 201..

Disetujui oleh,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

……………………………..
NIP. ……………………………..
Rencana Umum Pengadaan
Penyedia

Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah :
Satuan Kerja/Perangkat Daerah :
Program :
Kegiatan :
Output :
Nama PA/KPA :
Alamat PA/KPA :

Nama Paket Produk Dalam Uraian Volume Lokasi

No Usaha Kecil
Swakelola Negeri Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan

Disusun oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………..
NIP. ……………………………..
 Jadwal Jadwal Pelaksanaan Kontrak
Sumber Total Perkiraan Rencana Metode Pemanfaatan
Spesifikasi Teknis Pemilihan
Dana Biaya Barang/Jasa
Awal

…………….., …………………… 201..

Disetujui oleh,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

……………………………..
NIP. ……………………………..
dwal Pelaksanaan Kontrak Jadwal Pemilihan Penyedia

Akhir Awal Akhir

…….., …………………… 201.. …………….., …………………… 201..