DAFTAR LAMPIRAN

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Lampiran 1 Pertanggungjawaban Honorarium

Lampiran 2 Pertanggungjawaban Transport Lokal

Lampiran 3 Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas

Lampiran 4 Pertanggungjawaban Paket Pertemuan

Lampiran 5 Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang

Lampiran 6 Pertanggungjawaban Pengiriman

Lampiran 7 Pertanggungjawaban Administrasi Bank

Lampiran 8 Pertanggungjawaban Pembelian Materai

Lampiran 1
Pertanggungjawaban Honorarium

a. Lampiran fotocopy SK (untuk honor pengelola satker ataupun panitia

pelaksana kegiatan)

b. Kuitansi/daftar penerimaan honorarium

DAFTAR PENERIMAAN HONOR

KEGIATAN ……………

NOMOR NAMA NIP SATUAN JUMLAH TOTAL PPH21 JUMLAH TANDA

HONOR BULAN YANG TANGAN
DITERIMA
1 2 3 4 5 6 (4*5) 7 8 ( 6 – 7) 9

Pelaksana,

……………………………………..
NIP. ……………………………...

Setuju/Lunas dibayar, An. Kuasa Pengguna Anggaran

Tanggal ………….. Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran

Nama ………………………….. Nama …………………………………

NIP. . ……………………………… NIP. ……………………………………
Catatan :
PPH 21
• Untuk Golongan I dan II sebesar 0%
• Untuk Golongan III sebesar 5%
• Untuk Golongan IV sebesar 15%
c. Potongan pajak terhadap pembayaran honor
Lampiran 2
Pertanggungjawaban Transport Lokal

a. Surat Tugas

KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

NOMOR NAMA GOLONGAN NIP UNIT

KERJA
1.
2.
3.
4.

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DIPA TP BOK Tahun 2013
Satker Dinas kesehatan Kabupaten/Kota …..

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………

Nama ……………………………………..
NIP. …………………………………………
b. Tanda terima/kuitansi transport lokal
1) Contoh 1 : Daftar penerimaan transport jika kolektif/kegiatan rapat

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

(JIKA KOLEKTIF ATAU KEGIATAN RAPAT)

NOMOR NAMA JABATAN JUMLAH TANDA

DITERIMA TERIMA
(RP)
1
2
3
4
5
TOTAL

Pelaksana,

Nama. ………………………………
NIP. ………………………………….

Setuju/Lunas dibayar, An. Kuasa Pengguna Anggaran

Tanggal ………….. Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran

Nama ………………………….. Nama …………………………………

NIP. . …………………………… NIP. ……………………………………
2) Contoh 2 : bukti/kutansi transport
KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Satuan Kerja Dinas kesehatan

Kabupaten/Kota ……………………
Uang sebesar : Rp. ………………………………………………………………………………
Untuk pembayaran : Biaya transport lokal dalam rangka kunjungan ke ……….
Tanggal …………………………….2013

Terbilang :

……………….., ……………………2013

Yang menerima

Rp. ……………………………………..
Nama. …………………………………
NIP. ……………………………………..

Setuju/Lunas dibayar, An. Kuasa Pengguna Anggaran

Tanggal ………….. Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran

Nama ………………………….. Nama …………………………………

NIP. . …………………………… NIP. ……………………………………
c. Daftar hadir (bila dalam bentuk rapat/pertemuan)

DAFTAR HADIR
KEGIATAN ………………
TANGGAL ………………………..

NOMOR NAMA NIP GOLONGAN UNIT TANDA

KERJA/ASAL TANGAN
1
2
3
4
5

Pelaksana,

Nama. ……………………………
NIP. ………………………………..
d. Laporan kegiatan

LAPORAN RAPAT

Kepada Yth : ………………………………….

Dari : ………………………………..
Kegiatan : ………………………………..
Tembusan : ………………………………..

1. Dasar Penugasan : ……………………………………………….

2. Pimpinan Rapat : ………………………………………………..
3. Materi / Agenda Rapat : ………………………………………………..
4. Penyelenggara : ………………………………………………..
5. Tanggal dan Tempat : ………………………………………………..
6. Hasil Rapat :
a. Proses Pelaksanaan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Permasalahan yang dihadapi :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Alternatif Solusi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………., ……………………………2013

Pelapor :

(……………………………………………….)
NIP. ………………………………………..
Lampiran 3
Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas

a. Bukti rekap penerimaan uang transport lokal, uang harian dan uang
penginapan jika menginap

REKAP PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD:
Tanggal :

No. RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport : Rp

2 Pernyataan Riil Rp

3 Uang Harian Rp

4 Uang Penginapan : Rp

JUMLAH Rp -

TERBILANG :

..............., ......................

Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah Uang sebesar
Rp. - Rp. -

Bendahara Pengeluaran Kab/Kota Yang menerima

..................................................

(Nama) (Nama)
NIP. ................................ NIP. .(Jika ada)

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang / lebih : Rp.
b. Bukti pengeluaran transport lokal

KU ITANSI

Sudah terima dari :

Pejabat Pembuat Komitmen ....................................

Uang sebesar : Rp. -

Untuk pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan dari ...............................
ke .............................

Tanggal ................................................. 2013

Terbilang
:

...................., ............................... 2013

Setuju Dibayar
PPK .............. Lunas Dibayar
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

.....................................................
(Nama) (Nama) (Nama)
NIP. ................................ NIP. ................................ NIP. (Jika ada)
c. Bukti tanda terima/kuitansi hotel/penginapan
d. SPD ditanda tangani dan stempel pejabat setempat

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut an yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *)
d.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di ............................................................
Tanggal ....................................................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..................

(...........................................)
NIP
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(.......................................................)
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (......................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (......................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (......................................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (......................................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(.........................................................) (......................................................)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
e. Bukti pengeluaran riil

KOP SURAT
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, .................... Nomor ............................... ........(Sesuai
Surat Tugas)......... Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport ke Desa Terpencil (PP) Rp.
2 Rp.
3 Rp

JUMLAH Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hariterdapat kelebihan atas pembayaraan, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui ...................., .................................2013

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara / Pegawai Negeri
................................................................ Yang melakukan Perjalanan Dinas
TA. 2013

Nama Jelas .................................... Nama Jelas ..........................................

NIP. .............................................. NIP. (Jika ada)
Lampiran 4
Pertanggungjawaban Paket Pertemuan

Outline sesuai dengan kontrak / SPK dengan pihak ketiga

Lampiran 5
Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang
b. SSP
PPH 21
SSP PPN 10%
Lampiran 6
Pertanggungjawaban Pengiriman
Lampiran 7
Pertanggungjawaban Administrasi Bank

Fotocopy halaman rekening Koran yang dikenai administrasi bank

Lampiran 8
Pertanggungjawaban Pembelian Materai

Sama dengan pertanggungjawaban pembelian barang