LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PENYALURAN DAN
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN
DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM BAGI
BADAN ADHOC PENYELENGGARA
PEMILIHAN UMUM DI LINGKUNGAN
KOMISI PEMILIHAN UMUM

FORMAT DOKUMEN PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM
BAGI BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM
DI DALAM NEGERI

1. FORMAT DN.01 RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN

UMUM PADA BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU
2. FORMAT DN.02 SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)
3. FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS
4. FORMAT DN.03.B BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS
5. FORMAT DN.03.C BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPK
6. FORMAT DN.04 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
(SPTJB)
7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS
8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN
TUGAS
9. FORMAT DN.06 LAPORAN REALISASI PERTANGGUNG-JAWABAN
PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILU
10. FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG
HONORARIUM (NON TUNAI)
11. FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG
HONORARIUM (TUNAI)
12. FORMAT DN.08 KUITANSI
13. FORMAT DN.09 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI
PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2024
BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM
2
 3

1. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS

Format DN.05.A
KELOMPOK PENYELENGGARAN PEMUNGUTAN SUARA ( KPPS )
KELURAHAN KUPANG KECAMATAN AMBARAEA
TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS ) ......
Sekertariat . Kupang ........ RT .... RW ... Kupang Ambarawa

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas
kepada:

Nama : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

KPPS : ..............................................................

Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan

dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................

Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ................

pada tanggal : ................

Ketua KPPS

Nama Jelas
 4

2. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN

TUGAS

Format DN.05.B

KPPS TPS

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR Rp…………………………………………………
: …………………………………(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS ……. Nomor ………………….
Tanggal …………………

Nama : .................................................

Jabatan : .................................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam

rangka ........................................................ ...................................................................................
.....................................................................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp. ……………,- Rp.

Jumlah Rp. -
…………., …………. 20....
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS

…………………………….… ……………..……………………
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
pada tanggal : ................................. pada tanggal : ...............................
ke/menuju : .................................
Ketua KPPS

ttd.
Nama Jelas
.............................
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Ketua KPPS

ttd.

Nama Jelas
5
 6

3. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08

KUITANSI
Nomor : ……………………………………………………………

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS………………………….

Uang Sejumlah : Rp……………….………………………………………………..
Terbilang : ..................................................................................
Untuk Pembayaran : ................................................................................

………………., ………………….
Penerima

Nama Jelas
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................

…………., ………………………………
Setuju Dibayar
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

………………………………………….
7