8. FORMAT DN.05.

B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN

TUGAS

KPPS …… Format DN.05.B

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS TPS No ....... Desa.... Kecamatan ..........
UANG SEBESAR Rp.........................................
: ................................................ (terbilang)

GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua

KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................
............................................................................................................................. ...........................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan : .................................................
tempat : ..........................
.......................
Dengan rincian sebagai berikut :
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp ,- Rp.
\
Jumlah Rp. -

…………., …………. 20....

Ketua KPPS Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS

……………..…………………… ……………..……………………

Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

pada tanggal : ................................. pada tanggal : .................................
ke/menuju : ................................. Jabatan............
Ketua KPPS
ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas

Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : ................................. " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Ketua KPPS

ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas

 7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS

Format DN.05.A
KOP SURAT
SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan
ini memberikan tugas kepada:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
KPPS : ..............................................................
Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan
dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................
Dalam Rangka : ..............................................................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ................
pada tanggal : ................
Ketua KPPS

Nama Jelas
3. FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

Format DN.03.A

PPS SUMBERGIRANG
Alamat: Jln. Mangga No.04

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 01/PP.06.01-PEN/3516112009/2024

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA SUMBERGIRANG

UANG SEBESAR : EMPAT JUTA EMPAT RATUS LIMA PULUH EMPAT
RIBU RUPIAH

RP4.454.000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS 10

DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Konsumsi Tungsura KPPS Rp954,000

Biaya Pembuatan Dan
Rp2,500,000
2 Kelengkapan TPS
3 Dukungan Oprasional Rp1,000,000
JUMLAH Rp4,454,000

Yang Menyerahkan,
Yang Menerima,
Sekretaris PPS Ketua KPPS 10
Desa Sumbergirang

RINA YUDANTI P.W JAHURI.

Mengetahui,
Ketua PPS Desa Sumbergirang
MOH. FARHAN
11. FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)

Format DN.07.B

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS 10 KEL/DESA SUMBERGIRANG KECAMATAN PURI
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …......... TANGGAL …………….

NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL BESARAN HONOR NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK NETTO
a b c d e f g h i
1 1,200,000 65,000 1,135,000 1 …………
JAHURI KETUA
2 2
ZAINUL ARIFIN ANGGOTA 1,100,000 65,000 1,035,000 …………
3 3 …………
4 4
…………
5 5 …………
6 dst.. 6
…………
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,- Rp. ,-

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS MOJOKERTO,........,FEBRUARI 2023

Ketua PPS PPS ………………………. Ketua KPPS 10

(………………………. ) (………………………. ) (………………………. )

 12. FORMAT DN.08 KUITANSI

Format DN.08
KUITANSI
Nomor : 01/PP.06.01-KW/3516112009/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS 10

Uang Sejumlah : Rp225.000
Terbilang : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian Vitamin Daya Tahan Tubuh

Sumbergirang, ….... Februari 2024

Penerima

JAHURI

Alamat : Dsn. Sumbertempur RT.05 RW.02

Nomor Telp./Hp : 081330550513

Sumbergirang, ……Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

KPPS 10 Ketua KPPS

ZAINUL ARIFIN JAHURI