FORMAT DN. 03.

PPS …………………………………………..
Alamat …………………………………….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ………………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIAT PPS ……………………………………………

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………………
……………………………………………..

Rp. …………………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI
KPPS………………………….
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Rp
2 Rp
3 Rp
4 Rp

Jumlah Rp

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
Kota Mataram ………………………………………………

…………………………………………. …………………………………

Mengetahui,
Ketua PPS ………………………………..

………………………………………….
 Format DN.05.A

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : …..................................
NOMOR : …..................................
TANGGAL : …..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …................................................................

NIP : …................................................................

Jabatan : …................................................................

kelurahan/Desa : …................................................................

Kecamatan : …................................................................

Kabupaten/Kota : …................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan…............... Tahun …..............

sebesar Rp…......................... Sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini

untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum

dipergunakan sebesar Rp….................................

3 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan

mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia

untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara

4 Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dnegan

ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk

mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

….........................,…...................................

Sekretaris PPK/Sekretaris PPS/Ketua KPPS

(…................................................)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN…............................. 2023
NOMOR…...................................
TANGGAL…................................

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah

yang
Dana
sudah Jumlah Dana
yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian *) diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan Ini
bulan ini s.d. Bulan Lalu padaini
bulan s.d Bulan Ini

a b c d e f = d+e g = c-g

1 Honorarium …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

2 Belanja Bahan …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

Belanja Non Operasional

3 lainnya …..................... …..................... …..................... …..................... ….....................

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya

disertai denga bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan

dengan SPTJB

…......................,…...................................2023

Yang membuat pernyataan

Nama
 Format DN.05.A

KOP SURAT

SURAT TUGAS
Nomor : …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan ini

memberikan tugas kepada :

Nama : …................................................................

NIP : …................................................................

Jabatan : …................................................................

PPK/PPS/KPPS : …................................................................

Untuk melaksanakan tugas ke…................................................ yang akan dilaksanakan :

Tanggal : …................................................................

Dalam Rangka : …................................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS

(…................................................)
 Format DN.05.B
PPK/PPS/KPPS…..........................

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : ……………................
UANG SEBESAR : Rp. ……………...........................
…............................................( terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke …………
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/ Ketua KPPSS ………
Nomor …………. Tanggal …………

Nama :…............................................
Jabatan :…............................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ….........................................................................

…...............................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................

Pada tanggal :…............................................

Tujuan tempat :…............................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Bantuan Transport Rp. -

Selama…...............hari x Rp….................
Jumlah Rp. -

…………., …………….…2019
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

………………………………. ……………………………….

Berangkat Dari : …………………….. Tiba di :….............

Pada Tanggal : …………………….. Pada Tanggal :…....................
Ke/Menuju : …………………….. Jabatan :…................................

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS ………………….

Tempat yang dituju
 …………………………… ……………………………

Berangkat Dari : …………………….. Tiba di

Pada Tanggal : …………………….. Pada Tanggal
Ke/Menuju : ……………………..
Jabatan : …................... "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
…………………. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

…………………………… ……………………………
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPK/PPS…...............................
BULAN …............. TAHUN ............
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………….. TANGGAL …………

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL
KOTOR POT PAJAK
a b c d e f
1 Rp. - Rp. -
2
3
4
5
6
7
8 dst ….

JUMLAH Rp - Rp -

Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPK/PPS…...............

(….............................)
 Format DN.07.A
MINATIF
PPK/PPS…..................................….........
TAHUN ............
…………….. TANGGAL ………………………..

AN HONOR
NOMOR NPWP NOMOR REKENING
NETTO
g h i
Rp -

Rp -

Sekretaris PPK/PPS
PPK/PPS…...............

(….............................)
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS…...K
BULAN ... TAHUN ....
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………….. TANGGAL …………

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL
KOTOR POT PAJAK
a b c d e f
1 Rp. - Rp. -
2
3
4
5
6
7
8 dst ….

JUMLAH Rp - Rp -

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS

Ketua PPS…............... PPS…...............

(….............................) (….............................)
 Format DN.07.B
MINATIF
GAS KETERTIBAN TPS…...KEL/DESA….... KECAMATAN….........
AHUN ....
…………….. TANGGAL ………………………..

AN HONOR
NOMOR NPWP TANDA TERIMA
NETTO
g h i
Rp - 1
2
3
4
5
6
7
8

Rp -

….............................
Ketua KPPS…............

(….............................)
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : …………….

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS…......................................

Uang Sejumlah : Rp……………………………………………………………………………….
Terbilang ....……………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

…………, ……………….
Penerima,

(____________________)
Alamat :….....................................
Nomor HP : …...............................

………….., …………………..
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(…………………………………..) (…………………………………………)
 KUITANSI
Nomor : …………….

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS…......................................

Uang Sejumlah : Rp……………………………………………………………………………….
Terbilang ....……………………………………………………………………………….
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

…………, ……………….
Penerima,

(____________________)

………….., …………………..
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(…………………………………..) (…………………………………………)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA BERARE
KECAMATAN MOYO HILIR
KABUPATEN SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN TIDAK DAPAT MEMBAYARKAN SECARA NON TUNAI

Nomor : 11/PPS-BERARE/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ULUL ASMI

NIP :-
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Berare

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Telah melakukan pembayaran honor Pantarlih dengan mekanisme Tunai melalui PPS sebesar Rp
1. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah) untuk honor bulan Maret tahun 2023

Pembayaran dimaksud diberikan kepada Pantarlih sesuai dengan nama yang tertera pada Format
2. DN.07.B dan menjadi lampiran tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini

3. Data pada Format DN.07.B telah sesuai dengan SK Pantarlih nomor 113 Tahun 2023

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Berare, Maret 2023

Sekretaris PPS Desa Berare

(ULUL ASMI)
 Check List Bukti Pertanggungjawaban
Akun Uraian Belanja Bukti Pertanggungjawaban

1 Kuitansi Format DN.08

Pembelian ATK
2 Nota Belanja

1 Kuitansi Format DN.08

Pembelian Spanduk 2 Nota Belanja
3 Dokumentasi spanduk
1 Kuitansi Format DN.08

521211 2 Nota Belanja

3 Undangan rapat

Copy NPWP dan bukti setor pajak (jika

Pembelian Konsumsi
4 pembelian konsumsi menggunakan
untuk rapat
catering, rumah makan, restoran

5 Daftar Hadir
6 Notulensi rapat
7 Dokumentasi Rapat
1 Kuitansi Tanda Terima
Pembayaran Honor PPK 2 Salinan SK PPK dan Sekretariat PPK
3 Daftar Nominatif Format DN.07.A
1 Kuitansi Tanda Terima
Pembayaran Honor PPS 2 Salinan SK PPS dan Sekretariat PPS
521213
3 Daftar Nominatif Format DN.07.A
1 Kuitansi Tanda Terima

Pembayaran Honor 2 Salinan SK Pantarlih

Pantarlih 3 Daftar Nominatif Format DN.07.B
4 Surat Pernyataan Sekretaris PPS
Kuitansi dan Bukti Konfirmasi
1
Penyelesaian Tugas Format DN.05.B
Bantuan Transport
PPK/PPS 2 Surat Tugas dengan Format DN.05.A
Laporan Perjalanan Dinas +
3
Dokumentasi
1 Kuitansi Tanda Terima
521219
Bantuan Transport 2 Daftar nominatif penerimaan transport
Pantarlih
3 Surat Tugas dengan Format DN.05.A

1 Kuitansi Format DN.08

Pemeliharaan Peralatan
2 Nota Belanja
Kantor
3 Bukti Setor Pajak
PPS …………………………………………..
Alamat …………………………………….

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ………………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIAT PPS ……………………………………………

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………………
……………………………………………..

Rp. …………………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI
KPPS………………………….
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Rp
2 Rp
3 Rp
4 Rp

Jumlah Rp

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
Kota Mataram TPS 1

…………………………………………. …………………………………

Mengetahui,
Ketua PPS ………………………………..

………………………………………….