PANITIA PEMUNGUTAN SUARA MODEL.KEU.KW.

01
KELURAHAN....................
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Nomor: ………………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 001

Uang Sebesar : Rp…………………………………………........
(Terbilang)
Guna Pembayaran : Bantuan Transpor Ke PPS
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS
…………….................Nomor.......Tanggal...............
Nomor ……………………………………..Tanggal…………………
Nama ………………
Jabatan : ……………..
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka .........................................................................................
......................................
.........................................................................................
......................................
:....................................
Pada tanggal
Tujuan tempat :....................................

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUM LAH

1 Uang Transport
Selama..........Hari x Rp.......................
Jumlah -

Makassar, Februari 2023

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS......................

........................................................
NIP. ............................................ ...............................................
NIP. ............................................

Berangkat dari : …………………………….. Tiba di : ……………………………..

Pada Tanggal : …………………………….. Pada Tanggal : ……………………………..
Ke/Menuju : ……………………………..
Ketua KPPS Jabatan
Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

………………………………………………. Nama Jelas & ttd

NIP.....................................
Berangkat dari : …………………………….. Tiba di : ……………………………..
Pada Tanggal : …………………………….. Pada Tanggal : ……………………………..
Ke/Menuju : ……………………………..

"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

Jabatan Ketua KPPS
Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

Nama Jelas & ttd Nama Jelas & ttd