Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 440 / ....... / 435.102…… /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .......................................
NIP : .......................................
Pangkat / Gol : .......................................
Jabatan : Kepala Puskesmas ............

Menerangkan bahwa benar petugas yang bernama :


Nama : ….............................
NIP : .................................
Pangkat / Gol : .................................
Jabatan : Analis Laboratorium

Untuk : Melaksanakan Pengiriman Sampel Sputum TCM ke RS/


Puskesmas............. (Faskes TCM)
Pada Tanggal : .......................(sesuai tanggal pengiriman)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada Tanggal : .......................

KEPALA PUSKESMAS
........................

.........................................
Nip. ...................................

Anda mungkin juga menyukai