PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN .......................
Jln. ................................................................................

LAPORAN BENCANA

1. Telah Terjadi :
2. Lokasi :
3. Desa/Lurah :
4. Kecamatan :
5. Pada hari/Tanggal/Bulan/Tahun :
6. Jumlah Korban Manusia
- Meninggal :
- Luka Berat :
- Luka Ringan :
- Terserang Penyakit :
- Hilang :
- Jumlah KK :
- Jiwa :
- Mengungsi :
7. Jumlah Korban Material
- Tanggul Tambak Milik Masyarkat :
- ...................................................... :
- ...................................................... :
- ...................................................... :
- ...................................................... :
- ...................................................... :
- ...................................................... :
- ...................................................... : dst
- Taksiran Kerugian :

Demikian kami Laporkan untuk diketahui

................,....................2023

CAMAT .......... Kepala Desa ....................

.......................... ..........................................
Pangkat : Pangkat :
Nip : Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN .......................
Jln. ..............................................................

................... , ...............2023

Kepada,
Yth : Bapak Bupati Pinrang
Di-
 Pinrang-

SURAT PENGANTAR
No. : / / / I / 2023

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1

CAMAT .................

.................................
Pangkat :
Nip :

Tembusan disampaiakan Kepada Yth :

1. Ketua DPRD Kab. Pinrang di Pinrang
2. Kepala Pelaksana BPBD Kab. Pinrang di Pinrang
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Pinrang di Pinrang
4. Kepala BKUD Kab. Pinrang di Pinrang
5. Kadis PSDA Pinrang di Pinrang
6. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kab. Pinrang di Pinrang
7. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

KECAMATAN .......................
Jln. .................................................................................

SURAT PENGANTAR
No. / / / I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Telah terjadi .............................. yang besar selama kurang lebih ................. yang
menagkibatkan................ di Desa.................. Kecamatan ................. Kab. Pinrang.

Hari/tanggal :

Jam :
 Lokasi :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................. , ..................2023
CAMAT .....................

......................................
Pangkat :
Nip :