SURAT PERNYATAAN CALON KETUA RT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Rukun Tetangga (RT) : ........................................................................................

Rukun Warga ( RW ) : ........................................................................................

Kelurahan : ........................................................................................

Kecamatan : ........................................................................................

1. Menyatakan bersedia dicalonkan sebagai ketua RT dalam pemilihan Ketua :

RT. : .......................................................................................

Kelurahan : .......................................................................................

Kecamatan : .......................................................................................

Untuk masa bakti tahun .......... sampai dengan tahun .............

2. Menyatakan bahwa saya bukan anggota partai politik tertentu.

3. Menyatakan sanggup melaksanakan tugas – tugas sebagai Ketua RT dengan penuh rasa tanggung

jawab.

Probolinggo, ..........................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

...........................................

Catatan :

1. Formulir ini digunakan untuk pemilihan Ketua RT

2. *) : pilih / gunakan sesuai dengan kebutuhan