INSTRUMEN VERIFIKASI DAK TAHUN 2020

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

SUBBIDANG DASAR

PROVINSI : ...................................................... KAB/KOTA : ..............................................................

NAMA SATKER : ......................................................

NO MENU PARAF CATATAN

PI PKP PKR FYK MAY
REGULER
A UMUM
1 Dokumen BA RKA DAK TA 2019 1

2 Surat usulan, TOR dan rincian 1

RAB PBE online yang telah
diverifikasi dan ditanda tangani
oleh Kepala Satker/ Surat
Pernyataan Kepala Daerah
justifikasi tidak mengisi PBE online

3 Surat Rekomendasi yang telah 1

ditanda tangani Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
4 Surat Keputusan penetapan 1
kepala daerah sebagai lokus DAK

5 Surat Kepala Daerah untuk 1 1 1 1 1

perubahan usulan karena
menjadi prioritas daerah

1
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
6 Surat pernyataan bermaterai dari 1
Kepala Daerah untuk
menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, Listrik, Air, Akses Jalan,
mengurus izin lingkungan,
mengurus IMB, siap
menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan serta
dukungan biaya operasional dari
APBD.

7 Surat Keterangan dari Kepala 1

Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi.

B BANGUN BARU PUSKESMAS

1 Kajian dari kepala dinas 1
kesehatan kabupaten/kota yang
memuat penjelasan dan analisis
kebutuhan akan adanya
pembangunan

2 Dokumen Registrasi Puskesmas 1

(harus puskesmas belum
teregistrasi kecuali relokasi)

3 Sertifikat/Keterangan Proses 1
Kepemilikan Tanah dari BPN/
Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah

4 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

5 Surat Keterangan dari Kepala 1

Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi.

C PENAMBAHAN GEDUNG/RUANG
BARU PUSKESMAS
1 Kajian dari Kepala Dinas 1
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait
kebutuhan penambahan
gedung/ruang baru Puskesmas

2
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
2 Dokumen registrasi Puskesmas 1
sudah belum teregistrasi)

3 Ketersediaan dokter di 1
Puskesmas (prioritas untuk
puskesmas belum ada dokter)

4 Puskesmas tidak mendapat 1 1

alokasi DAK Non fisik (Akreditasi)

5 Sertifikat/keterangan Proses 1
Kepemilikan Tanah dari BPN/
Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah

6 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

7 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

D REHABILITASI/RENOVASI
PUSKESMAS
1 Surat keputusan bupati/walikota 1
mengenai penetapan Puskesmas
yang akan direnovasi sebagai
lokus DAK. Renovasi puskesmas
dilakukan untuk memperbaiki
ruangan/gedung puskesmas
dengan maksud peningkatan mutu
sehingga secara fungsi baik
arsitektur, struktur maupun utilitas
bangunan dapat tetap atau
berubah.

2 Analisis Dinas Pekerjaan Umum 1

tentang kondisi bangunan/ tingkat
kerusakan bangunan.

3 Analisis komponen biaya renovasi 1

dari dinas pekerjaan umum
setempat

4 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

E BANGUN RUMAH DINAS

PUSKESMAS

3
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
1 Analisis Biaya Pembangunan 1
Dinas Pekerjaan Umum

2 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

F PEMBANGUNAN PSC 119

1 Sertifikat lahan/ Surat Keterangan 1
Pemerintah Daerah mengenai
lokasi pembangunan

2 SK Tim PSC 119 yang 1

ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan

3 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

G REHAB LABKESDA
1 Struktur Organisasi/Izin 1 1
Operasional Labkesda

2 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

3 Detail Engineering Design (DED), 1

jika sudah ada konsultan
perencana

4 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

H PEMBANGUNAN RMC
1 SK pembentukan unit regional 1
maintenance center (RMC) yang
ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

I PRASARANA
1 Referensi harga dari e-katalog 1
atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

2 SK Tim PSC 119 yang 1

ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan (khusus usulan terkait
PSC 119)

4
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
3 Spesifikasi ambulans (khusus 1 1
usulan ambulans gawat darurat/
ambulans transport PSC 119)

4 Surat pernyataan kesediaan 1

integrasi dengan NCC 119
(khusus usulan alat sistem
informasi PSC 119)

5 SK pembentukan unit regional 1

maintenance center (RMC) yang
ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
(khusus usulan Perangkat RMC)

J PENYEDIAAN ALAT KESEHATAN

1 Referensi harga dari e-katalog 1
atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

KELANJUTAN RS BELUM
OPERASIONAL
A PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Surat Pernyataan dari Kepala 1
Daerah tentang Sumber Dana
Pembangunan Sebelumnya
bersumber dari APBD Bukan
DAK, Status kepemilikan RS,
Alokasi DAK tidak digunakan
untuk membayar hutang, Alokasi
DAK tidak, digunakan untuk
relokasi RS, Mampu laksana dan
siap dioperasionalkan

2 Rekomendasi hasil Audit 1 1

BPKP/APIP

3 Surat Keterangan dari TP4D 1

bahwa bebas dari kasus hukum

4 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

5 Detail Engineering Design (DED), 1

jika sudah ada konsultan
perencana

5
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
6 Dokumentasi foto kondisi 1 1
bangunan saat ini

B ALAT KESEHATAN
1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

KELANJUTAN PUSKESMAS BELUM

BEROPERASIONAL
A PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Surat Pernyataan dari Kepala 1
Daerah tentang Sumber Dana
Pembangunan Sebelumnya
bersumber dari APBD Bukan
DAK, Status kepemilikan RS,
Alokasi DAK tidak digunakan
untuk membayar hutang, Alokasi
DAK tidak, digunakan untuk
relokasi RS, Mampu laksana dan
siap dioperasionalkan

2 Rekomendasi hasil Audit 1 1

BPKP/APIP

3 Surat Keterangan dari TP4D 1 1

bahwa bebas dari kasus hukum

4 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

5 Detail Engineering Design (DED), 1

jika sudah ada konsultan
perencana

6 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

6
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
B ALAT KESEHATAN
1 Surat pernyataan kepala daerah 1 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

PENGUATAN LABKESDA PROVINSI

A SET LABORATORIUM LABKESDA
1 Surat pernyataan kepala daerah 1 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional
2 Referensi harga dari e-katalog 1
atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

PENGUATAN PUSKESMAS DTPK

(AFIRMASI)
B PEMBANGUNAN
GEDUNG/RELOKASI
1 Surat pernyataan bermaterai dari 1
Kepala Daerah untuk
menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, Listrik, Air, Akses Jalan,
mengurus izin lingkungan,
mengurus IMB, siap
menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan serta
dukungan biaya operasional dari
APBD.

2 Sertifikat/keterangan Proses 1
Kepemilikan Tanah dari BPN/
Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah

7
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
3 Analisis Biaya Pembangunan 1
Dinas Pekerjaan Umum

4 Detail Engineering Design (DED), 1

jika sudah ada konsultan
perencana

5 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

C REHABILITASI/RENOVASI
1 Surat keputusan bupati/walikota 1
mengenai penetapan puskesmas
yang akan direnovasi sebagai
lokus DAK. Renovasi puskesmas
dilakukan untuk memperbaiki
ruangan/gedung puskesmas
dengan maksud peningkatan mutu
sehingga secara fungsi baik
arsitektur, struktur maupun utilitas
bangunan dapat tetap atau
berubah

2 Analisis dari Dinas Pekerjaan 1

Umum tentang kondisi bangunan/
tingkat kerusakan bangunan

3 Analisis komponen biaya renovasi 1

dari dinas pekerjaan umum
setempat

4 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini
D PEMBANGUNAN RUMAH DINAS
1 Surat pernyataan/usulan kepala 1
daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan
biaya operasional

2 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

3 Detail Engineering Design (DED), 1

jika sudah ada konsultan
perencana

4 Dokumentasi foto kondisi 1

bangunan saat ini

8
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
E PRASARANA
1 Surat pernyataan/usulan kepala 1
daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan
biaya operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

F ALAT KESEHATAN
1 Referensi harga dari e-katalog
atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

PENGUATAN PRASARANA DASAR

PUSKESMAS
A PENGADAAN PRASARANA LISTRIK
1 Surat pernyataan/usulan kepala 1
daerah tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan dukungan
biaya operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

B PENGADAAN PRASARANA AIR

BERSIH
1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

9
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
PUSKESMAS PARIWISATA
(PENUGASAN)
A PENAMBAHAN GEDUNG/RUANG
BARU PUSKESMAS
1 Surat pernyataan bermaterai dari 1
Kepala Daerah untuk
menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, Listrik, Air, Akses Jalan,
mengurus izin lingkungan,
mengurus IMB, siap
menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi,
pemenuhan SDM, dan serta
dukungan biaya operasional dari
APBD.
2 Sertifikat Tanah/Surat Jaminan 1
Atas Ketersediaan Tanah dari
Kepala Daerah

3 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum

4 Dokumentasi foto kondisi 1 1

bangunan saat ini

B REHABILITASI
1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum tentang
kondisi bangunan
3 Analisis komponen biaya renovasi 1
dari Dinas Pekerjaan Umum

4 Dokumentasi foto kondisi 1 1

bangunan saat ini

C PEMBANGUNAN RUMAH JABATAN

1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Analisis Biaya Pembangunan 1

Dinas Pekerjaan Umum
3 Dokumentasi foto kondisi 1 1
bangunan saat ini

10
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
D PRASARANA
1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional

2 Referensi harga dari e-katalog 1

atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

E ALAT KESEHATAN
1 Surat pernyataan kepala daerah 1
tidak alih fungsi, pemenuhan
SDM, dan dukungan biaya
operasional
2 Referensi harga dari e-katalog 1
atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)

NON FISIK
A AKREDITASI PUSKESMAS
1 Jadwal kegiatan pendampingan 1
pra survei dari bulan Januari
hingga bulan September pada
tahun anggaran berjalan

2 Surat rekomendasi dari Dinas 1

Kesehatan Provinsi untuk
melaksanakan akreditasi pada
tahun anggaran berjalan

3 Surat usulan dari Dinas 1

Kesehatan Kab/Kota, dengan
melampirkan : 1) Data jumlah
pendamping Kab/Kota, 2) Data
besaran honor surveyor tahun
2018, 3) Data besaran transport
surveyor tahun 2018, 4) Data
jumlah puskesmas yang sudah
dan belum diakreditasi, 5) Data
tahapan puskesmas yang sedang
persiapan akreditasi

B KALIBRASI ALKES PUSKESMAS

Daftar Puskesmas dan daftar alat 1
1 kesehatan yang akan dikalibrasi.

11
 NO MENU PARAF CATATAN
PI PKP PKR FYK MAY
Surat pernyataan di atas materai 1
yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas bahwa Dinas Kesehatan
Kab/Kota belum memiliki/ tidak
2 mencukupi APBD untuk
melaksanakan pengujian dan
kalibrasi di tahun 2020.

Membuat surat pernyataan di atas 1

materai yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas untuk
3
melaksanakan pengujian dan
kalibrasi pada tahun 2020.

Mengetahui, Jakarta, ........ November 2019

Kepala Bagian Program dan Informasi Nama Verifikator

1...................................................
2...................................................
3...................................................
dr. Indri Yogyaswari, MARS 4...................................................
NIP197805072006042001 5...................................................

12