DATA DUKUNG RKA DAK TA 2020

LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

A. DAK FISIK

NO MENU DATA DUKUNG

1 Subbidang Pelayanan Dasar
a. Penyediaan Sarana
1) Pembangunan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Puskesmas Baru b) Kajian dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota yang memuat penjelasan dan analisis kebutuhan
akan adanya pembangunan
c) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat, Listrik,
Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan, tidak alih
fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari APBD.
e) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
f) Sertifikat/Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN/ Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah
dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker
h) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
i) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum

2) Penambahan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Gedung/Ruang baru b) Kajian dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terkait kebutuhan penambahan gedung/ruang baru
Puskesmas Puskesmas
c) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari APBD.
e) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
NO MENU DATA DUKUNG
f) Sertifikat/keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN/ Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah
dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
h) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
i) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
j) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

3) Rehabilitasi/renovasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Puskesmas b) Surat keputusan bupati/walikota mengenai penetapan Puskesmas yang akan direnovasi sebagai lokus
DAK. Renovasi puskesmas dilakukan untuk memperbaiki ruangan/gedung puskesmas dengan maksud
peningkatan mutu sehingga secara fungsi baik arsitektur, struktur maupun utilitas bangunan dapat tetap
atau berubah.
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan/ tingkat kerusakan bangunan.
g) Analisis komponen biaya renovasi dari dinas pekerjaan umum setempat
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

4) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

dinas puskesmas b) Surat Keputusan penetapan kepala daerah sebagai lokus DAK
c) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
f) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

5) Pembangunan PSC 119 a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Sertifikat lahan/ Surat Keterangan Pemerintah Daerah mengenai lokasi pembangunan
c) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan
NO MENU DATA DUKUNG
d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
f) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum

6) Rehab Labkesda a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Struktur Organisasi/Izin Operasional Labkesda
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
h) Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada konsultan perencana
i) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

7) Pembangunan RMC a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) SK pembentukan unit regional maintenance center (RMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
NO MENU DATA DUKUNG
b. Penyediaan Prasarana
1) Pusling doble gardan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Ambulans b) Surat pernyataan/ surat keputusan kepala daerah tentang penetapan sebagai lokus DAK
3) Ambulans PSC 119 c) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
4) Prasarana Air Bersih d) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
5) Instalasi Pengolah dengan kondisi.
Limbah e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
6) Alat sistem informasi Satker.
PSC 119 f) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
7) Perangkat RMC g) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)
h) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan (khusus usulan terkait PSC 119)
i) Spesifikasi ambulans (khusus usulan ambulans gawat darurat/ ambulans transport PSC 119)
j) Surat pernyataan kesediaan integrasi dengan NCC 119 (khusus usulan alat sistem informasi PSC 119)
k) SK pembentukan unit regional maintenance center (RMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (khusus usulan Perangkat RMC)
c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)

d. Kelanjutan RS yang belum operasional

1) Pembangunan gedung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat Pernyataan dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya bersumber dari APBD Bukan DAK
ii. Status kepemilikan RS
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
NO MENU DATA DUKUNG
e) Rekomendasi hasil Audit BPKP/APIP
f) Surat Keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
g) Dokumentasi kondisi bangunan yang existing
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detail Engineering Design (DED) jika sudah ada
konsultan perencana
i) Master Plan
2) Penyediaan alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)

e. Kelanjutan Puskesmas yang belum operasional

1) Pembangunan gedung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat Pernyataan dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana Pembangunan Sebelumnya bersumber dari APBD Bukan DAK
ii. Status kepemilikan
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Rekomendasi hasil Audit BPKP/APIP
f) Surat Keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
g) Dokumentasi kondisi bangunan yang existing
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
i) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

2) Penyediaan alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
NO MENU DATA DUKUNG
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)

f. Penguatan Labkesda tingkat provinsi

1) Set Laboratorium a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Labkesda b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)

2 Subbidang Pelayanan Rujukan

a. Pembangunan dan Rehab a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
RS b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi (rehab)
g) Master Plan
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
i) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

b. Pengadaan Alat Kesehatan

1) IGD a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
2) Ruang Operasi b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
3) ICU c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
4) ICCU dengan kondisi.
5) NICU
NO MENU DATA DUKUNG
6) PICU d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
7) HCU Satker.
8) Rawat Inap e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
9) Rawat Jalan f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
10) Instalasi Radiologi melalui e-katalog)
11) Laboratorium g) Data ketersediaan SDM
12) CSSD
h) Surat keterangan Kepala Satker tentang ketersediaan ruangan dan prasarana penunjang untuk alat
13) UTD/BDRS
yang membutuhkan ruangan khusus.
14) Instalasi Laundry
i) SK Kepala Dinas Kabupaten/Kota tentang penunjukan lokus telemedicine (khusus usulan tele-EKG)
15) Instalasi Gizi
16) Instalasi Jenazah
17) Gudang farmasi
18) Hiperbaric Chambers
(khusus RS daerah
pariwisata)
19) Ruang bersalin/VK
20) Tele EKG

c. Penyediaan Prasarana
1) Instalasi Pengolah
Limbah
2) Ambulan
3) Prasarana Listrik
4) Prasarana air bersih
5) Pengadaan SIM RS
6) Pengadaan alat kalibrasi
dan pemeliharaan
a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

3 Subbidang Penguatan Puskesmas DTPK

a. Penyediaan Sarana
1) Pembangunan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
gedung/relokasi b) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari APBD.
NO MENU DATA DUKUNG
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Sertifikat tanah atau surat keterangan dari BPN
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
f) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

2) Rehabilitasi/Renovasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat keputusan bupati/walikota mengenai penetapan puskesmas yang akan direnovasi sebagai lokus
DAK. Renovasi puskesmas dilakukan untuk memperbaiki ruangan/gedung puskesmas dengan maksud
peningkatan mutu sehingga secara fungsi baik arsitektur, struktur maupun utilitas bangunan dapat tetap
atau berubah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis dari Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan/ tingkat kerusakan bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasi dari dinas pekerjaan umum setempat
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

3) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

dinas b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED), jika sudah ada
konsultan perencana
g) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
NO MENU
b. Penyediaan Prasarana
1) Pusling single gardan
2) Pusling dobel gardan
3) Pusling perairan
4) Ambulans
5) Pusling roda dua
6) Prasarana listrik
7) Prasarana air bersih
8) Instalasi Pengolah
Limbah
DATA DUKUNG
a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Kesehatan b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

4 Penguatan Prasarana Dasar Puskesmas

a. Pengadaan Prasarana a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Listrik di Puskesmas
b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

b. Pengadaan Prasarana Air a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

bersih di puskesmas b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
NO MENU DATA DUKUNG
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

5 Puskesmas Pariwisata
a. Pembangunan dan Rehabilitasi
1) Penambahan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
gedung/ruang baru b) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus sertifikat,
Listrik, Air, Akses Jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan fungsi
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan,
tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari APBD.
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Sertifikat Tanah/Surat Jaminan Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
e) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
f) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
i) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED) jika sudah ada
konsultan perencana
g) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

2) Rehabilitasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasi dari Dinas Pekerjaan Umum
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
NO MENU DATA DUKUNG
3) Pembangunan rumah a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
jabatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED) jika sudah ada
konsultan perencana
g) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

b. Penyediaan Prasarana
1) Pusling single gardan
2) Pusling dobel gardan
3) Pusling perairan
4) Ambulans
5) Pusling roda dua
6) Prasarana listrik
7) Prasarana air bersih
8) Instalasi Pengolah
Limbah
a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

c. Penyediaan Alat a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

Kesehatan b) Surat pernyataan kepala daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya operasional
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak
melalui e-katalog)

6 Pembangunan RS Pratama
a. Pembangunan Gedung Baru a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
b) Surat Pernyataan Bermaterai dari Kepala Daerah tentang :
o Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
NO MENU DATA DUKUNG
o Mengurus sertifikat dan IMB
o Mengurus izin lingkungan
o Menyediakan Listrik, Air, Akses Jalan
o Menyediakan SDM Kesehatan dan Non Kesehatan untuk Operasional RS Pratama.
o Bersedia menganggarkan Biaya Operasional RS Pratama dari APBD
o Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD untuk melengkapi kebutuhan peralatan yang tidak
teranggarkan dari APBN.
o Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa Rumah Dinas Dokter dan Tenaga
Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan Komunikasi
o Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/ putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
c) Sertifikat/Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Master Plan
g) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED) jika sudah ada
konsultan perencana

b. Pengadaan alat kesehatan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/ usulan kepala daerah
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)

7 Penguatan RS Rujukan Nasional/Provinsi/Regional Pariwisata

a. Pembangunan dan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
rehabilitasi b) Surat pernyataan/ usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi (rehab)
NO MENU DATA DUKUNG
g) Master Plan
h) Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum / Detail Engineering Design (DED) jika sudah ada
konsultan perencana
i) Menyertakan Dokumen Rencana Operasional sebagai RS Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)

b. Penyediaan Prasarana a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)
g) Dokumen Rencana Operasional sebagai RS Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)

c. Penyediaan Alat kesehatan a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019

b) Surat pernyataan/ usulan kepala daerah
c) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai
dengan kondisi.
d) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
e) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
f) Surat keterangan Kepala Satker tentang ketersediaan ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang
membutuhkan ruangan khusus.
g) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui
e-katalog)
h) Data ketersediaan SDM
i) Dokumen Rencana Operasional sebagai RS Rujukan selama 5 tahun (2020-2024)
B. DAK NON FISIK

NO MENU DATA DUKUNG

1 Kegiatan Dukungan Akreditasi
a. Sub kegiatan Akreditasi Puskesmas
a. Workshop Pendukung a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Implementasi Akreditasi; b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
b. Pendampingan Pra c) Jadwal kegiatan pendampingan pra survei dari bulan Januari hingga bulan September pada tahun
Survei Akreditasi; anggaran berjalan
c. Pendampingan Pasca d) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi untuk melaksanakan akreditasi pada tahun anggaran
Survei Akreditasi; berjalan
d. Survei Akreditasi e) Surat usulan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, dengan melampirkan :
Pertama Kali (Perdana); i. Data Jumlah pendamping Kab/Kota
dan ii. Data Besaran Honor Surveior Tahun 2018
e. Survei Akreditasi Ulang iii. Data Besaran Transport Surveior tahun 2018
(Re-Akreditasi) iv. Data Jumlah Puskesmas yang sudah dan belum diakreditasi
v. Data Tahapan Puskesmas yang sedang persiapan akreditasi
f) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
g) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

2 Kegiatan Bantuan Operasional Kegiatan (BOK)

b. Sub Kegiatan Kalibrasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
Alkes Puskesmas b) Surat pernyataan/usulan kepala daerah
c) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE online yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker.
d) Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
e) Daftar Puskesmas dan daftar alat kesehatan yang akan dikalibrasi.
f) Surat pernyataan di atas materai yang ditandatangani oleh Kepala Dinas bahwa Dinas Kesehatan
Kab/Kota belum memiliki/ tidak mencukupi APBD untuk melaksanakan pengujian dan kalibrasi di tahun
2020.
g) Membuat surat pernyataan di atas materai yang ditandatangani oleh Kepala Dinas untuk melaksanakan
pengujian dan kalibrasi pada tahun 2020.
 DATA DUKUNG RKA DAK TA 2020
LINGKUP KESEHATAN MASYARAKAT

A. DAK FISIK

No SUBBIDANG MENU KEGIATAN DATA DUKUNG KETERANGAN

1 Penurunan AKI-AKB Penguatan UTD/BDRS
- Pembangunan 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan Untuk Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Renovasi Baru/Rehabilitasi/Renovasi UTD/BDRS,
UTD/BDRS Kendaraan UTD/BDRS dan alkes
UTD/BDRS

- Kendaraan UTD/BDRS 2. RAB Untuk Pembangunan

Baru/Rehabilitasi/Renovasi UTD/BDRS,
Kendaraan UTD/BDRS dan alkes
UTD/BDRS

3. Surat pernyataan Direktur RS

bersedia menanggung biaya
operasional dan SDM yang mampu
- Alat Kesehatan UTD/BDRS mengoperasionalkan Untuk alat dan kendaraan UTD

4. Surat Pernyataan dari PU setempat

tentang kondisi kerusakan bangunan Untuk rehab/ renovasi
5. Referensi harga (e - catalogue) apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding

Penguatan Puskesmas
PONED
Pembangunan/ renovasi PKM 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan pembangunan baru/rehab/renovasi
PONED
 2. RAB
3. SK Penetapan Puskesmas PONED
4. Surat Pernyataan dari PU setempat
tentang kondisi kerusakan bangunan
3 Desain bangunan sesuai prototype
puskesmas
Pengadaan alat kesehatan
bayi sakit 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan
2. RAB
3. Daftar Ketersediaan Alat dan kondisi
alat di Puskesmas
4. Rencana Kebutuhan Alat di
Puskesmas
6. Spesifikasi peralatan kesehatan bayi
sakit
5. Referensi harga (e - catalogue)
Penyediaan peralatan gawat 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan
darurat maternal neonatal
Puskesmas PONED
2. RAB
3. SK Penetapan Puskesmas PONED/
penyataan puskesmas rawat inap
4. Daftar Ketersediaan Alat dan kondisi
alat di Puskesmas
pembangunan baru/rehab/renovasi
pembangunan baru/rehab/renovasi
untuk rehab/renovasi
pembangunan baru
Untuk PuskesmasRawat inap dan Non
Rawat Inap
Untuk PuskesmasRawat inap dan Non
Rawat Inap
Untuk PuskesmasRawat inap dan Non
Rawat Inap
Untuk PuskesmasRawat inap dan Non
Rawat Inap
Untuk PuskesmasRawat inap dan Non
Rawat Inap
apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding
Untuk Puskesmas PONED dan
Puskesmas Rawat Inap
Untuk Puskesmas PONED dan
Puskesmas Rawat Inap
Untuk Puskesmas PONED / Puskesmas
Rawat Inap
Untuk Puskesmas PONED dan
Puskesmas Rawat Inap
 5. Rencana Kebutuhan Alat di Untuk Puskesmas PONED dan
Puskesmas Puskesmas Rawat Inap

6. Spesifikasi peralatan gawat darurat Untuk Puskesmas PONED dan

maternal neonatal Puskesmas Puskesmas Rawat Inap

5. Referensi harga (e - catalogue) apabila tidak menggunakan e-catalogue

menyiapkan 3 pembanding

Penguatan RS PONEK
- Penyediaan peralatan gawat 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan untuk semua RS
darurat maternal neonatal RS
PONEK
2. RAB untuk semua RS

3. Surat Penetapan sebagai RS PONEK Untuk RS PONEK

4. Daftar Ketersediaan Alat di RS untuk semua RS

5. Rencana Kebutuhan Alat di RS untuk semua RS

6. Spesifikasi peralatan gawat darurat untuk semua RS

maternal neonatal RS PONEK
5. Referensi harga (e - catalogue) apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding

- Pengadaan alat kesehatan 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan untuk semua RS

bayi sakit

2. RAB untuk semua RS

3. Daftar Ketersediaan Alat di RS untuk semua RS

4. Rencana Kebutuhan Alat di RS untuk semua RS
 5. Spesifikasi peralatan kesehatan bayi untuk semua RS
sakit RS PONEK
6. Referensi harga (e - catalogue) apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding

- Pembangunan 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan Untuk Pembangunan

Baru/Rehabilitasi/Renovasi Baru/Rehabilitasi/Renovasi PICU RS
PICU RS PONEK PONEK dan alkes PICU

- Penyediaan Alkes PICU RS 2. RAB Untuk Pembangunan

PONEK Baru/Rehabilitasi/Renovasi PICU RS
PONEK dan alkes PICU

3. Surat pernyataan Direktur RS Untuk alkes PICU

bersedia menanggung biaya
operasional dan SDM yang mampu
mengoperasionalkan
4. Surat Pernyataan dari PU setempat
tentang kondisi kerusakan bangunan
5. Referensi harga (e - catalogue)
- Pembangunan 1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan
Baru/Rehabilitasi/Renovasi
NICU RS PONEK
-Penyediaan Alkes NICU RS 2. RAB
PONEK
Untuk rehab/ renovasi
apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding
Untuk Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Renovasi NICU RS
PONEK dan alkes NICU
Untuk Pembangunan
Baru/Rehabilitasi/Renovasi NICU RS
PONEK dan alkes NICU

3. Surat pernyataan Direktur RS Untuk alKes NICU

bersedia menanggung biaya
operasional dan SDM yang mampu
mengoperasionalkan
4. Surat Pernyataan dari PU setempat Untuk pembangunan baru/rehab/
renovasi
tentang kondisi kerusakan bangunan

Penyediaan obat gawat
darurat maternal neonatal
1. Dexamethasone
2. Dextrose 10%
3. Epinefrin / adrenalin
4. Sulfas atropin
5. NaCl 0,9% 25cc
6. NaCl 0,9% 100cc
2 Penguatan Intervensi
Stunting
1. Therapeutic Feeding Center
TFC
2. Penyediaan Makanan
Tambahan Bumil KEK
5. Referensi harga (e - catalogue) apabila tidak menggunakan e-catalogue
menyiapkan 3 pembanding
1. TOR/ Kerangka Acuan Kegiatan
2. RAB
3. Jumlah sasaran Ibu Hamil
4. Jumlah sasaran Ibu Hamil Resiko
Tinggi
5. Jumlah sasaran Neonatal
6. Jumlah sasaran Neonatal Resiko
Tinggi
7. Daftar Ketersediaan Obat
8. Rencana Kebutuhan Obat
9. Surat Pernyataan sanggup
menyediakan obat selama 12 bulan
a. Ketersediaan data prevalensi gizi
kurang BB/TB < -2SD .
b. Pernyataan tanda tangan kepala
dinas kesehatan kab /kota : penetapan
Puskesmas dengan fungsi tambahan
TFC dengan syarat : GAM >= 15% atau
dalam kondisi khusus/ bencana GAM
10-14.9%, ketersediaan tim asuhan gizi
(SK tim asuhan gizi puskesmas ) ,
ketersediaan sarpras (ruangan, alat,
obat, dll) , pernyataan kesanggupan
menyediakan biaya operasional TFC
dari APBD Kab/kota.
c. TOR dan RAB secara detail
a. Data sasaran per Puskesmas
b. Rencana distribusi sampai
Puskesmas
 c. TOR dan RAB secara detail
d. Surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi terkait nomor
a dan b
a. Data sasaran per Puskesmas
b. Rencana distribusi sampai
Puskesmas
3. Penyediaan Makanan
c. TOR dan RAB secara detail
Tambahan Balita Kurus
d. Surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi terkait nomor
a dan b
4. Penyediaan Alat a. Data Posyandu
Antropometri
b. Data alat antropometri yang sudah
ada dan kondisi barang terakhir
c. Rencana Distribusi per Puskesmas
d. TOR dan RAB
e. Surat pernyataan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota terkait nomor b
dan c

5. Penyediaan Obat Gizi Ditentukan Ditjen Farmalkes

3 Peningkatan Penyediaan alat STBM
Pencegahan dan 1. Sanitarian kit Surat Usulan/Rencana Distribusi Alat
Pengendalian dari Kepala Dinas Kesehatan kab/kota,
Penyakit dan Spesifikasi Teknis, Penawaran Harga,
Sanitasi Total TOR dan RAB
Berbasis Masyarakat
2. Kesling kit Surat Usulan/Rencana Distribusi Alat
dari Kepala Dinas Kesehatan kab/kota,
Spesifikasi Teknis dan Penawaran
Harga,TOR dan RAB
4 Pelayanan 1. Mobil Promosi Kesehatan a TOR dan RAB
Kesehatan Dasar
b. Spesifikasi
c. Surat pernyataan Mobil promosi
kesehatan tidak boleh dialih fungsikan
untuk tujuan dan kegiatan lain (diluar
promosi kesehatan )
d.Surat Pernyataan kesanggupan
mengadakan mobil promkes sesuai
petunjuk operasional DAK fisik bidang
kesehatan TA 2020
e. surat pernyataan kesanggupan
menanggung biaya operasional dan
pemeliharaan mobil promkes dari APBD
kabupaten/kota.
B. DAK NONFISIK

DAK NONFISIK BIDANG KESEHATAN

DATA DUKUNG
TA.2020
1. Kegiatan Bantuan Operasional Kegiatan - RAB dan TOR

a. Sub Kegiatan BOK Provinsi - RKA dalam bentuk per kegiatan, bukan per jenis belanja

i. Upaya Kesmas - Surat peryataan penolakan alokasi ( apabila ada penolakan )

- Realisasi TA 2018 dan Semester I TA 2019
b. Sub Kegiatan BOK Kab/Kota - RAB dan TOR
i. Upaya Kesmas - RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
- Realisasi TA 2018 dan Semester I TA 2019
- RAB dan TOR
c. Sub Kegiatan BOK Puskesmas - RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
- Realisasi TA 2018 dan Semester I TA 2019
- RAB dan TOR
d. Sub Kegiatan BOK Stunting - RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
- Realisasi TA 2018 dan Semester I TA 2019
2. Kegiatan Jampersal - RAB dan TOR
- Surat kepala daerah tentang henti salur/tidak mau menerima alokasi
a. Sub Kegiatan Rujukan Persalinan
TA.2020 ( jika Kab/kota ada penolakan alokasi anggaran)

b. Sub Kegiatan Operasional Rumah Tunggu Kelahiran - RKA per kegiatan, bukan per jenis belanja
d. Biaya Persalinan - Realisasi TA 2018 dan Semester I TA 2019

c. Manajemen Lokus AKI AKB ( hanya untuk kab/kota lokus)

 DATA DUKUNG RKA DAK TA 2020
LINGKUP P2P

A. DAK Fisik Reguler Program P2P Tahun 2020 Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar

DAK Fisik Reguler Data Dukung

Subbidang Pelayanan Dasar

Kegiatan : Alat dan Bahan P2P dan Kesling
1. Bahan Habis Pakai TBC (Reagen Zn, Pot Dahak, Kaca
Slide)
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan bahan habis pakai/sarpras
TBC (Reagen Zn, Pot Dahak, Kaca Slide) sebagai penunjang pemeriksaan TBC.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas.
3. Laporan logistik bahan habis pakai/sarpras TBC (Reagen Zn, Pot Dahak, Kaca
Slide) terkait penggunaan dan sisa stok Tahun 2018, dan perkiraan penggunaan
sampai akhir 2019.
4. Target pemeriksaan kasus TBC Tahun 2020.
5. Rencana alokasi distribusi.
6. Spesifikasi pengadaan BHP/sarpras TBC.
7. Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi.

2. Bahan Habis Pakai Malaria Larvasida Malaria

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan bahan larvasida

malaria.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi pengadaan Larvasida malaria
5. Surat penawaran (referensi harga pembanding) sesuai dengan spesifikasi
larvasida malaria.

Insektisida Pengendalian Malaria

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan bahan

insektisida pengendali malaria.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi insektisida malaria.
 5. Surat Penawaran (referensi harga pembanding) sesuai dengan spesifikasi
insektisida malaria.
RDT Pengendalian Malaria

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan bahan RDT

pengendali malaria.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi RDT Malaria.
5. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi RDT Malaria

Bahan Laboratorium Pemeriksaan Malaria

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan bahan

laboratorium pemeriksaan malaria.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi bahan.
5. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi
3. Spraycan 1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan alat spraycan
pengendali malaria.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi alat ke Puskesmas.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
4. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
5. Spesifikasi spraycan.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi spraycan.

4. Mesin Fogging 1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan mesin fogging.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi alat ke Puskesmas.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
4. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
5. Spesifikasi barang.
6. Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi
7. Daftar distribusi ke puskesmas.
B. DAK Fisik Penugasan Program P2P Tahun 2020 Subbidang P2P dan STBM
DAK Fisik Penugasan
1. Vaccine Refrigerator Imunisasi
2. Medical Transport Box (Spesimen Carrier)
3. Heart Rate Variability (HRV)
Data Dukung
1. TOR & RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan Alat Pengendali Mutu Vaksin (Vaccine
Refrigerator)
3. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
4. Inventarisasi alat pengendali mutu vaksin Tahun 2019
5. Referensi Harga (e-katalog)
6. Spesifikasi Alat
7. Rencana Alokasi Distribusi
1. TOR & RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan Medical Transport Box (Spesimen
Carrier)
3. Inventarisasi Medical Transport Box (Spesimen Carrier) sampai dengan tahun 2019
4. Referensi Harga (e-katalog)
5. Spesifikasi Alat
6. Rencana Alokasi Distribusi
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan alat HRV sebagai penunjang
pengendalian masalah kesehatan jiwa.
2. TOR & RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke FKTP.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota untuk melaksanakan layanan skrining masalah
kesehatan jiwa dengan menggunakan alat HRV di FKTP.
4. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota bahwa FKTP yang menerima alat HRV
mempunyai tenaga kesehatan yang telah dilatih deteksi dini dan tata laksana gangguan
jiwa.
5. Surat pernyataan Kepala Dinkes Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
6. Spesifikasi Barang
7. Surat Penawaran Harga
4. Co Analyzer 1. Surat usulan permintaan alat kesehatan dari Kadinkes Kab/kota
2. Surat pernyataan dari Kadinkes Kab/Kota untuk melaksanakan layanan konseling UBM
di sekolah dan di FKTP.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota bahwa tenaga kesehatan telah mengikuti
pelatihan UBM, bagi FKTP dengan tenaga belum dilatih akan segera dilaksanakan
pelatihan UBM wilayahnya.
4. Surat pernyataan Kadinkes Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional (termasuk BHP) bersumber APBD
5. TOR & RAB (TOR memuat analisa kebutuhan dengan data rekap FKTP dan jumlah
tenaga kesehatan terlatih)
6. Daftar distribusi alat
7. Spesifikasi darang
8. Surat penawaran harga atau e-katalog

5. Posbindu Kit
6. BHP HIV dan Sifilis pada ibu hamil
1. Surat usulan permintaan alat kesehatan dari Kadinkes Kab/kota
2. Surat pernyataan dari Kadinkes Kab/Kota bahwa petugas telah mengikuti pelatihan
Posbindu, bagi petugas yang belum dilatih segera dilaksanakan pelatihan.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional (termasuk BHP) bersumber APBD
4. TOR & RAB (TOR memuat analisa kebutuhan dengan data rekap FKTP dan jumlah
nakes terlatih)
5. Rencana distribusi alat (nama Puskesmas)
6. Spesifikasi barang
7. Surat penawaran harga atau e-katalog
8. Telaah Kadinkes Kab/kota tentang analisis kebutuhan posbindu dan bahan habis pakai,
laporan jumlah posbindu, laporan jumlah orang yg diskrining tahun 2018 dan per Juli
2019 serta target untuk tahun 2019
1. TOR & RAB.
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan RO, reagen sifilis dan BHP untuk
skrining HIV dan Sifilis pada ibu hamil
3. Surat pernyataan dari Kadinkes terkait target sasaran pemeriksaan HIV pada 8 populasi
(ibu hamil, pasien TBC, pasien IMS, WPS, LSL, transgender/waria, penasun dan warga
binaan pemasayarakatan) tahun 2019 dan 2020.
4. Laporan pemeriksaan HIV pada 8 populasi dan laporan pemeriksaan sifilis pada ibu
hamil tahun 2018 per puskesmas.
5. Daftar rencana distribusi dan target pemeriksaan HIV dan sifilis pada ibu hamil tahun
2020 per puskesmas

7. Cartrdige Tes Cepat Molekuler (TCM)
8. Kelambu Malaria
9. BHP Pengendalian DBD (RDT DBD Combo
(NS1+IgG/IgM), Biolarvasida / Bacillus
Thuringiensis Israelensis (BTI))
10. Refrigerator VAR dan SAR
6. Spesifikasi rapid HIV, reagen sifilis dan BHP untuk pemeriksaan HIV dan sifilis pada ibu
hamil
7. Referensi harga
1. TOR & RAB.
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan cartridge TCM penunjang
pemeriksaan TBC
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang ketersediaan SDM yang sudah dilatih
(analis lab dan pengelola program TBC) untuk manajemen (alur pemeriksaan,
operasional, pencatatan dan pelaporan) alat dan cartrdige TCM di Fasyankes.
4. Laporan utilisasi TCM per fasyankes (RS/PKM) Tahun 2018 dan TW 1 2019.
5. Target pemeriksaan kasus TB menggunakan TCM Tahun 2020 per fasyankes
6. Rencana alokasi distribusi cartridge TCM pada fasyankes (RS/PKM)
7. Spesifikasi pengadaan Cartridge TCM
8. Referensi harga (e-katalog)
1. TOR dan RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
4. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
5. Spesifikasi kelambu berinsektisida
6. Daftar distribusi ke Puskesmas.
7. Surat penawaran harga sesuai dengan spesifikasi kelambu berinsektisida (E Catalogue)
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, perencanaan bahan pengendalian
vektor (RDT DBD Combo (NS1+IgG/IgM), Biolarvasida/Bacillus thuringiensis israelensis
(BTI))
2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar Distribusi ke puskesmas
5. Spesifikasi Barang
6. Surat Penawaran harga
1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan alat refrigerator VAR dan SAR bagi
pengendalian penyakit tular vektor zoonotic.
2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas.
 3. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
4. Analisis biaya dan dokumen perencanaan.
5. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
6. Spesifikasi barang.
7. Surat Penawaran harga
11. Bahan Habis Pakai Laboratorium 1. Telaah Kadinkes kab tentang kebutuhan, perencanaan BHP Lab Schistosomiasis
Schistosomiasis 2. TOR dan RAB usulan kebutuhan.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Spesifikasi barang
5. Surat penawaran harga
12. Jamban daerah endemis Schistosomiasis 1. Telaah dan Konstruksi jamban sehat dari Dinas PU Kabupaten
2. Surat pernyataan dari pemilik lahan untuk penempatan, pembangunan dan penggunaan
jamban sehat yang akan di gunakan secara bersama dengan masyarakat lainnya yang
diketahui oleh Camat dan kepala desa setempat.
3. Penempatan di lokasi sekitar focus keong schistomiasis yang belum terdapat sarana
jamban sehat.

13. Perangkap Tikus 1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan.

2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar Distribusi ke puskesmas
5. Spesifikasi Barang
6. Surat Penawaran harga

14. Rehabilitasi Lab. Schistosomiasis 1. Telaah dan konstruksi dari Dinas PU Kabupaten Sigi untuk kegiatan rehabilitasi yang
belum tertuang di Kontrak sebelumnya.
2. RAB kegiatan rehabilitasi laboratorium Schistomiasis.
3. Surat Pernyataan dari Bupati untuk menyelesaikan rehabilitasi laboratorium
Schistosomiasis.
4. Pernyataan Kesediaan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten menyediakan biaya
operasional laboratorium schistosomiasis.
 B. DAK NONFISIK

DAK Non Fisik Data Dukung

BOK Provinsi
1. Upaya P2P 1. Telaah Kadinkes Provinsi tentang analisis kebutuhan BOK.
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK).
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) sesuai dengan menu kegiatan P2P
4. RKA KL Dekosenterasi Program P2P

BOK Kabupaten/Kota
1. Upaya P2P 1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan BOK.
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK).
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) sesuai dengan menu kegiatan P2P
 DATA DUKUNG RKA DAK TA 2020
LINGKUP PELAYANAN KEFARMASIAN

A. DAK FISIK
NOMENKLATUR DATA DUKUNG YANG
NO MENU KETERANGAN
APLIKASI EDESK DIPERLUKAN
1 Penyediaan Obat dan Bahan Medis Obat 1. TOR - Format RKO/RKBMHP
Habis Pakai (BMHP) di Tingkat 2. RAB sesuai yang ditetapkan
Kabupaten/Kota 3. RKO dan/atau RKBMHP oleh Dit. Obat Publik dan
4. Surat pernyataan sanggup Perbekkes dan dilengkapi
menjamin ketersediaan obat 18 dengan harga obat/BMHP
bulan - Surat pernyataan
5. Rencana Pemenuhan Sarana ditandatangani Kepala
Prasarana IFK periode 2020 – 2024 Daerah
(RPSP)
2 Pembangunan/ Rehabilitasi/ Bangunan 1. TOR - RPSP dibuat sesuai
Penyediaan Sarana Pendukung 2. RAB format RK-BMN (Rencana
Instalasi Farmasi Kabupaten/ Kota (IFK) 3. Dokumen Teknis Pembangunan Kebutuhan BMN),
(Rekomendasi dari Dinas PU) ditandatangani oleh
4. Rencana Pemenuhan Sarana Kepala Dinas Kesehatan
Prasarana IFK periode 2020 – 2024 - Surat pernyataan
(RPSP) ditandatangani Kepala
5. Surat pernyataan tidak Daerah
mengalihfungsikan output DAK, dan
sanggup melaksanakan sesuai
juknis
Sarana Penyimpanan 1. TOR -
Sarana Pengamanan 2. RAB
Sarana Penunjang 3. Referensi Harga
Sarana Distribusi 4. Rencana Pemenuhan Sarana
Sarana Administrasi Prasarana IFK periode 2020 – 2024
(RPSP)

3 Pembangunan /Rehabilitasi/Penyediaan Bangunan 1. TOR - RPSP dibuat sesuai

Sarana Pendukung Instalasi Farmasi 2. RAB format RK-BMN (Rencana
Provinsi (IFP) 3. Dokumen Teknis Pembangunan Kebutuhan BMN),
(Rekomendasi dari Dinas PU)
 NOMENKLATUR DATA DUKUNG YANG
NO MENU KETERANGAN
APLIKASI EDESK DIPERLUKAN
4. Rencana Pemenuhan Sarana ditandatangani oleh
Prasarana IFP periode 2020 – Kepala Dinas Kesehatan
2024 (RPSP) - Surat pernyataan
5. Surat pernyataan tidak ditandatangani Kepala
mengalihfungsikan output DAK, Daerah
dan sanggup melaksanakan sesuai
juknis
Sarana Penyimpanan 1. TOR -
2. RAB
Sarana Pengamanan 3. Referensi Harga
Sarana Penunjang 4. Rencana Pemenuhan Sarana
Prasarana IFK periode 2020 – 2024
Sarana Distribusi (RPSP)

Sarana Administrasi

B. DAK NON-FISIK
NO MENU NOMENKLATUR DATA DUKUNG YANG
KETERANGAN
APLIKASI EDESK DIPERLUKAN
1 Biaya Distribusi Obat, Vaksin dan BMHP Biaya Distribusi Obat, 1. TOR - Surat pernyataan
dari Instalasi Farmasi Provinsi (IFP) ke Vaksin dan BMHP ke 2. RAB ditandatangani Kepala
Instalasi Farmasi Kab/Kota (IFK) Puskesmas 3. Standar Biaya Daerah Daerah
(BOK Provinsi) (Hanya hanya yg termasuk - Format pernyataan
satuan biaya yg dibutuhkan komitmen penggunaan
(perjadin, paket meeting,dll) aplikasi logistik tahun
2020 ditetapkan oleh Dit.
2 Biaya Distribusi Obat, Vaksin dan BMHP Biaya Distribusi Obat, 1. TOR Obat Publik dan
dari Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota Vaksin dan BMHP ke 2. RAB Perbekkes
(IFK) ke Puskesmas Puskesmas 3. Standar Biaya Daerah - Laporan Progres aplikasi
(BOK Kabupaten/Kota) (Hanya hanya yg termasuk logistik per Agustus tahun
satuan biaya yg dibutuhkan 2019 ditetapkan oleh Dit.
(perjadin, paket meeting,dll)
NO MENU NOMENKLATUR DATA DUKUNG YANG
KETERANGAN
APLIKASI EDESK DIPERLUKAN
3 Pemanfaatan Sistem Informasi atau Pemanfaatan Sistem 1. TOR Obat Publik dan
Aplikasi Logistik Obat dan BMHP secara elektronik Logistik Obat 2. RAB Perbekkes
elektronik di Instalasi Farmasi di IFK 3. Standar Biaya Daerah
Kabupaten/Kota (Hanya hanya yg termasuk
(BOK Kabupaten/Kota) satuan biaya yg dibutuhkan
(perjadin, paket meeting,dll)
4. Surat Pernyataan komitmen
penggunaan aplikasi logistik
tahun 2020
5. Laporan Progres aplikasi
logistik per Agustus tahun
2019
 DATA DUKUNG DAK TA 2020
LINGKUP PUSDATIN

A. DAK FISIK

No. DAK Fisik Bidang Kesehatan TA. 2020 Data Dukung

1 Subbdang Pelayanan Dasar
a. Menu Kegiatan Pengadaan Perangkat SIK
i. Pengadaan Perangkat SIKDA Dinas Kesehatan
ii. Pengadaan Perangkat SIKDA Generik
Puskesmas
iii. Perangkat Pendataan Keluarga
- Surat Pernyataan Kepala Daerah (dapat disatukan dengan
usulan lain)
- KAK dan RAB yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (format RAB pada Lampiran 2)
- Lembar Data Pendukung (format pada Lampiran 3, 4 dan 5)
- Print-out e-catalog setiap perangkat
Lampiran 4.
DATA PENDUKUNG
PENGADAAN PERANGKAT SIKDA GENERIK PUSKESMAS
TAHUN ANGGARAN 2020
Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :
Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :
Identitas Pengelola SIK/Data Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

No Identitas Puskesmas Ketersediaan Sumber Listrik *) Implementasi / Perangkat SIK *) Ketersediaan

Tenaga
Pengelola SIK *)
Nama Alamat Telp./Fax 24 jam <24 jam Tidak Ada, Ada, tidak Tidak Ada Tidak
ada berfungsi berfungsi ada Ada

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(................................................................) (.............................................)
NIP. NIP.
Keterangan :
*) pilih salah satu, diisi dengan tanda centang ()
Lampiran 5.
DATA PENDUKUNG
PERANGKAT PENDATAAN KELUARGA
TAHUN ANGGARAN 2020
Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :
Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :
Identitas Pengelola SIK/Data Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

No Identitas Puskesmas Ketersediaan Sumber Listrik *) Implementasi / Perangkat SIK *) Ketersediaan

Tenaga Pengelola
SIK *)
Nama Alamat Telp./Fax 24 jam <24 jam Tidak Ada, Ada, tidak Tidak Ada Tidak
ada berfungsi berfungsi ada Ada

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

(................................................................) (.............................................)
NIP. NIP.
Keterangan :
*) pilih salah satu, diisi dengan tanda centang ()
Lampiran 2.

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

PENGADAAN PERANGKAT SIK
TAHUN ANGGARAN 2020

1. PENGADAAN PERANGKAT SIKDA DINAS KESEHATAN

No. Jenis Perangkat Jumlah Perangkat Satuan Harga Satuan (Rp.) Total Biaya (Rp.)
1 PC Client (maks. 2) Unit
2 UPS PC Client (maks. 3) Unit
3 Wireless Router Unit
4 Network Distribution Switch Unit
5 Network Area Storage (NAS) Unit
6 NAS Harddisk Drive (maks. 4) Unit
7 Instalasi Paket
Total Biaya

2. PENGADAAN PERANGKAT SIKDA GENERIK PUSKESMAS

No. Jenis Perangkat Jumlah Puskesmas Jumlah Perangkat Total Satuan Harga Satuan Total Biaya
Perangkat (Rp.) (Rp.)
1 PC Client (maks. 6) Unit
2 UPS PC Client (maks. 6) Unit
3 Wireless Router Unit
4 Network Distribution Switch Unit
5 Instalasi Paket
Total Biaya
3. PERANGKAT PENDATAAN KELUARGA

No. Jenis Barang Jumlah Jumlah Total Perangkat Satuan Harga Total
Puskesmas Perangkat Satuan Biaya
(Rp.) (Rp.)
1 Perangkat komunikasi (maks. 5) Unit
bergerak/mobile

Keterangan :
1. Puskesmas yang diusulkan mendapat perangkat SIKDA Generik telah mempunya sumber daya listrik dan tenaga pengelola.
2. Berkomitmen menggunakan dan mengimplementasikan Aplikasi SIKDA Generik sebagai sarana pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas.
3. Biaya pelatihan dan implementasi dianggarkan dari APBD.

...................., ..........................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,

(..........................................................)
NIP. ..................................................
Lampiran 3.

DATA PENDUKUNG
PENGADAAN PERANGKAT SIKDA DINAS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2020

Identitas Daerah
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Telp/Fax :
Email :
Alamat :

Identitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :
NIP :
No. Handphone :
Email :

Identitas Pengelola SIK/Data

Nama :
NIP :
Jabatan :
No. Handphone :
Email :

Ketersediaan Sumber Listrik : 24 jam / <24 jam / Tidak ada *)

Implementasi/Perangkat SIK : Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak
ada *)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK : Ada / Tidak ada *)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola
SIK/Data
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

(................................................................)
(.............................................)