Pedoman Penyusunan Dan Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024 Dan Lampiran

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)
Nomor : PR.01.06/A/27916/2023 26 Juni 2023

Lampiran : 1(satu) berkas
Hal : Pedoman Penyusunan dan Penyampaian Usulan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Kesehatan TA 2024
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
2. Direktur Rumah Sakit Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota
Di tempat
Menindaklanjuti Surat Menteri Keuangan Nomor S-46/MK.7/2023 tanggal 9 Juni 2023 Hal Pedoman
Penyusunan dan Penyampaian Usulan Dana Alokasi Khusus Fisik (DAK Fisik) oleh Pemerintah Daerah
sebagai Dasar Pengalokasian Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2024, dengan ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
A. Ruang Lingkup DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024 terdiri dari :
I.Subbidang Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu, Bayi dan Intervensi Stunting:
1. Pemenuhan layanan unggulan KIA
- Alat kesehatan
2. Peralatan imunisasi dasar lengkap
a. Vaccine refrigerator
b. Temperatur logger
3. Penyediaan Unit Transfusi Darah (UTD)
a. Sarana (pembangunan/renovasi)
b. Prasarana UTD
c. Alat UTD
d. Mobil UTD
4. Penguatan PSC 119
a. Sarana
b. Ambulans PSC 119
5. Penyediaan alat surveilans gizi
- Sanitarian kit
II. Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
1. Penyediaan puskesmas di kecamatan tanpa puskesmas
a. Sarana
b. Prasarana
c. Alat kesehatan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
-2-
2. Penguatan layanan primer
a. Sarana
b. Prasarana
c. Pusling perairan
d. Cold storage (freezer) limbah medis
e. Sarana dan prasarana puskesmas pembantu
f. Peralatan puskesmas pembantu
3. Peralatan pengendalian penyakit
- Spraycan
4. Pembangunan RS Pratama
a. Sarana
b. Prasarana
c. Alat kesehatan
5. Pemenuhan layanan unggulan kanker, jantung, stroke dan uronefrologi
- Sarana
6. Penguatan layanan rujukan
a. Sarana
b. Prasarana
c. Alat kesehatan
7. Peningkatan labkesda provinsi/kabupaten/kota
a. Sarana dan prasarana (pembangunan baru)
b. Sarana (pembangunan/renovasi)
c. Prasarana
8. Penyediaan sarana dan prasarana instalasi farmasi kabupaten/kota
a. Sarana
b. Prasarana
c. Kendaraan distribusi
B. Tata Cara Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024

1. Kegiatan yang dapat diusulkan untuk masing-masing Subbidang DAK Fisik Bidang
Kesehatan harus sesuai dengan menu kegiatan yang telah ditetapkan oleh pemerintah
sebagaimana terinci pada aplikasi KRISNA-DAK;
2. Organisasi Perangkat Daerah (OPD) menyusun usulan DAK Fisik yang dirinci menurut
kegiatan untuk masing-masing Subbidang DAK Fisik Bidang Kesehatan dengan mengisi
rincian kegiatan pada aplikasi KRiSNA-DAK dengan alamat portal https://krisna.systems;
3. Usulan kegiatan untuk Subbidang DAK Fisik Bidang Kesehatan disusun berururtan
sesuai dengan prioritas daerah;
4. Usulan masing-masing Subbidang DAK Fisik Bidang Kesehatan dari OPD disampaikan
kepada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (BAPPEDA) melalui aplikasi
KRISNA-DAK;
-3-
5. BAPPEDA beserta dengan Sekretaris Daerah, OPD Pengelola Keuangan Daerah,
Inspektorat Daerah dan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota serta RS Daerah
membahas usulan masing-masing Subbidang DAK Fisik Bidang Kesehatan dengan
memperhatikan beberapa hal, antara lain:
a. Kesesuaian usulan kegiatan dengan prioritas nasional dan prioritas daerah;
b. Sinkronisasi usulan kegiatan antar bidang/subbidang;
c. Skala prioritas kegiatan per subbidang;
d. Target Output kegiatan yang akan dicapai, termasuk untuk memenuhi Standar
Pelayanan Minimal (SPM);
e. Lokasi pelaksanaan kegiatan (Dinkes, RS Daerah, Puskesmas, Labkesda);
f. Satuan biaya masing-masing kegiatan; dan
g. Tingkat penyerapan dana dan capaian output DAK Fisik Bidang Kesehatan dalam 3
(tiga) tahun terakhir.
6. Berdasarkan usulan masing- masing subbidang DAK Fisik bidang kesehatn yang telah
dibahas sebagaimana butir 5 tersebut, Kepala OPD memperbaiki dan menyampaikan
usulan per subbidang DAK Fisik bidang Kesehatan kepada kepala BAPPEDA untuk
selanjutnya disampaikan/disubmit melalui aplikasi KRISNA-DAK;
7. Setiap usulan per rincian menu DAK Fisik Bidang Kesehatan harus dilengkapi dengan
dokumen pendukung sebagaiman terlampir. Kelengkapan dokumen pendukung dapat di
upload pada link (terlampir);
8. Ketentuan lain mengenai tata cara penyampaian usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan
mengikuti Surat Menteri Keuangan Nomor S-46/MK.7/2023 tanggal 9 Juni 2023 hal
Pedoman Penyusunan dan Penyampaian Usulan Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun
Anggaran 2024.
C. Tahapan Waktu Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan

1. Penginputan usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan 2024 melalui aplikasi KRISNA-DAK
tanggal 19 Juni – 14 Juli 2023;
2. Pengunggarahan surat pengantaran oleh Provinsi/Kabupaten/Kota paling lambat tanggal
25 Juli 2023;
3. Pengunggahan surat rekomendasi Gubernur atas usulan Kabupaten/Kota paling lambat
tanggal 25 Juli 2023;
4. Verifikasi usulan DAK Fisik (14 - 21 Juli 2023), Penilaian Awal Usulan DAK Flsik (17 Juli –
6 Agustus 2023), Penilaian Akhir Usulan DAK Fisik (14 Agustus - 31 Agustus 2023);
5. Seluruh batas waktu dalam aplikasi menggunakan waktu server/Waktu Indonesia Barat
(WlB).
D. Ketentuan lain - lain

1. DAK Bidang Kesehatan per subbidang/kegiatan yang diusulkan pemerintah daerah
harus sesuai dengan kewenangan daerah sebagaimana diatur dalam lampiran Undang-
undanga Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintah daerah;
-4-
2. Apabila pemerintah daerah tidak menyampaikan usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan di
aplikasi KRISNA sampai dengan batas waktu yang ditetapkan, maka dianggap tidak
menyampaikan usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024;
3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota secara berjenjang agar dapat mensosialisasikan
menu dan rincian kegiatan DAK Fisik Bidang Kesehatan sampai tingkat puskesmas.
Agar seluruh proses dilakukan secara professional, bersih dari korupsi dan tidak ada konflik
kepentingan, menerapkan prinsip kehati-hatian serta berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.
Sekretaris Jenderal,
Kunta Wibawa Dasa Nugraha
Tembusan:
1. Menteri Kesehatan
2. Inspektur Jenderal
3. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan
5. Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
6. Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Lampiran Surat
Nomor : PR.01.06/A/27916/2023
Tanggal : 26 Juni 2023
Daftar Dokumen/Data Dukung Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024

No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
I. Subbidang Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu, Bayi dan Intervensi Stunting
1. Pemenuhan layanan Alat kesehatan 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus http://link.kemkes.go.id/Upload
unggulan KIA penerima DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024. DataDukungPenilaianDAKFisik
2) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang tersedianya SDM TA2024
untuk mengoperasikan alat kesehatan tersebut. Setiap RS
memiliki minimal 2 orang Sp.A, 2 orang Sp.OG, dan 1 orang
Sp.An.
3) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang tersedianya ruangan
dan prasarana penunjang untuk alat yang membutuhkan
ruangan khusus.
4) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
5) Surat rekomendasi dan persetujuan dari Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
6) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2
penyedia) sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog.
7) TOR dan RAB diserta referensi harga, pada TOR agar
dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis
kebutuhan); termasuk penyajian data-data yang menunjang
usulan seperti data-data pelayanan, rencana pengembangan
pelayanan (masterplan), SDM yang dimiliki. Diperkuat dengan
informasi readiness criteria (kesiapan RS) dalam menjalankan
program, diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang),
prasarana (listrik, air, dsb) dan SDM yang mengoperasikan
dan mengelola program.
8) Surat pernyataan tidak mengalih fungsikan alkes usulan yang
ditandatangani oleh Kepala Daerah.
9) Surat pernyataan bersedia menyiapkan biaya pemeliharaan
dan operasional yang ditandangani oleh Kepala Daerah.
10) Surat pernyataan update dan validasi ASPAK disertai
screenshot update ASPAK penerimaan DAK 2 tahun
sebelumnya yang ditandatangani oleh Kepala Daerah.
2. Peralatan imunisasi a. Vaccine refrigerator 1) Surat pengantar usulan menu DAK fisik yang ditandatangani http://link.kemkes.go.id/dakfisik
dasar lengkap oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. p2p2024
2) Telaah usulan menu yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3) Surat pernyataan kesanggupan menyediakan biaya
operasional dan pemeliharaan bersumber APBD yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4) TOR dan RAB yang ditandatangani minimal oleh Kepala
Bidang pengampu.
5) Inventori (persediaan/kondisi) peralatan cold chain yang
ditandatangani minimal oleh Kepala Bidang pengampu.
6) Rencana distribusi alat yang ditandatangani minimal oleh
Kepala Bidang pengampu.
7) Referensi harga dari e-katalog.
8) Spesifikasi teknis alat.
b. Temperatur logger 1) Surat pengantar usulan menu DAK fisik yang ditandatangani
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
operasional paket data dan pemeliharaan bersumber APBD
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bidang pengampu.
5) Inventori (persediaan/kondisi) peralatan cold chain yang
3. Penyediaan Unit a. Sarana 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa http://link.kemkes.go.id/Upload
Transfusi Darah (pembangunan/renovasi) menyetujui/merekomendasikan usulan menu UTD untuk DAK DataDukungPenilaianDAKFisik
(UTD) b. Prasarana UTD TA 2024. TA2024
c. Alat UTD 2) TOR dan RAB UTD RS secara detail (terkait analisis
d. Mobil UTD kebutuhan UTD, data-data kebutuhan darah, SDM yang
dimiliki, lengkap dengan spesifikasi alat, harga alat dan link e-
katalog).
3) Surat pernyataan bahwa di kabupaten/kota tempat RSUD
berdiri belum memiliki UTD, baik UTD PMI, UTD RS maupun
UTD Dinkes dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala
Daerah.
4) Tersedia lahan untuk UTD RS yang dibuktikan dengan
sertifikat tanah atau keterangan proses kepemilikan tanah dari
BPN atau surat pernyataan jaminan atas ketersediaan tanah
dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah.
5) Surat pernyataan jaminan atas tersedianya jaringan listrik, air,
akses jalan pada lokasi bangunan UTD dari Direktur RSUD
dan mengetahui Kepala Daerah.
6) Surat pernyataan bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
UTD dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Direktur RSUD dan
mengetahui Kepala Daerah.
7) Surat pernyataan komitmen untuk dapat mengoperasikan UTD
paling lambat Bulan Juni 2025 dari Direktur RSUD,
mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Daerah.
8) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa RS memiliki tenaga
yang berkompeten melaksanakan UTD RS dari Direktur RSUD
9) Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi
biaya pemeliharaan dan operasional untuk UTD RS yang
bersumber APBD/BLU dari Direktur RSUD dan mengetahui
Kepala Daerah.
10) Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK
dengan benar sesuai dengan kondisi RS dari Direktur RSUD
11) Analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum setempat untuk
menu sarana UTD yang diusulkan.
12) Referensi harga dari e-katalog untuk alat dan prasarana UTD,
atau referensi harga dari penyedia (minimal 3 penyedia)
sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog.
13) Screenshot aplikasi ASPAK RS untuk nilai tingkat keaktifan
update data (%) dan nilai tingkat kelengkapan data SPA (%).
14) Organisasi pengelola UTD RS (secara detail).
4. Penguatan PSC 119 a. Sarana 1) SK Tim dari Kepala Daerah tentang Pembentukan PSC 119. http://link.kemkes.go.id/Upload
b. Ambulance PSC 119 2) Surat pernyataan Kepala Daerah bahwa tanah milik pemerintah DataDukungPenilaianDAKFisik
daerah dan tidak bermasalah. TA2024
3) Surat pernyataan Kepala Daerah bahwa tidak akan mengalih
fungsikan bangunan dan ambulance PSC 119.
4) Analisis biaya dari PU/DED terkait bangunan.
5) TOR dan RAB.
6) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyediakan
SDM dan biaya pemeliharaan (operasional).
7) Melampirkan kode PSC 119.
8) Laporan realisasi pengadaan.
9) Referensi harga ambulans dari e-katalog atau 3 referensi harga
dari penyedia jika tidak ada pada e-katalog.
5. Penyediaan alat Sanitarian kit 1) Surat pengantar usulan menu DAK fisik yang ditandatangani http://link.kemkes.go.id/dakfisik
surveilans gizi oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. p2p2024
2) Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kabupa/Kota
tentang kebutuhan alat sanitarian kit di puskesmas.
5) Surat pernyataan tentang daftar sanitarian/petugas
penanggungjawab kesehatan lingkungan di puskesmas yang
Bidang pengampu.
7) Inventori (persediaan/kondisi) peralatan sanitarian kit di
puskesmas, disertai tipe, kondisi, sumber dana dan tahun
pengadaan alat yang ditandatangani minimal oleh Kepala
Bidang pengampu.
8) Rencana distribusi/penempatan alat di puskesmas yang
II. Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
1. Penyediaan a. Sarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah. http://link.kemkes.go.id/Upload
puskesmas di 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi. DataDukungPenilaianDAKFisik
kecamatan tanpa 3) TOR dan RAB. TA2024
puskesmas 4) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/surat
jaminan atas ketersediaan tanah dari Kepala Daerah.
5) Bukti serah terima tanah ulayat (jika terdapat serah terima lahan
dari masyarakat adat kepada Pemda setempat).
6) Surat izin lingkungan/pernyataan dalam proses pengurusan
izin lingkungan.
7) Ada IMB/surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari
BPN.
8) Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang kajian
analisis kebutuhan akan adanya pembangunan.
9) Surat analisis biaya pembangunan dari Dinas Pekerjaan
Umum.
10) Surat kesanggupan/bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan yang ditandangani oleh
Kepala Daerah.
11) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:
a) Tersedianya akses jalan
b) Tidak mengalihfungsikan bangunan
c) Tersedianya SDM terkait/ kesanggupan untuk memenuhi
kebutuhan tenaga kesehatan di puskesmas
d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional
e) Perencanaan desain dan pembangunan gedung
puskesmas akan sesuai dengan pedoman prototype
puskesmas
f) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan
benar
b. Prasarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah.
2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
3) TOR dan RAB.
b) Tidak mengalihfungsikan prasarana
c) Tersedianya SDM terkait
e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan
benar
c. Alat kesehatan 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah.
3) TOR dan RAB.
b) Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan.
benar
2. Penguatan layanan a. Sarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah. http://link.kemkes.go.id/Upload
primer 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi. DataDukungPenilaianDAKFisik
3) TOR dan RAB. TA2024
4) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/surat
jaminan atas ketersediaan tanah dari Kepala Daerah
5) Bukti serah terima tanah ulayat (jika terdapat serah terima lahan
dari masyarakat adat kepada Pemda setempat)
6) Surat izin lingkungan/pernyataan dalam proses pengurusan izin
lingkungan.
7) Ada IMB/surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari
BPN.
8) Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupateh/Kota tentang kajian
analisis kebutuhan akan adanya pembangunan.
9) Surat analisis biaya pembangunan dari Dinas Pekerjaan Umum.
10) Surat kesanggupan/bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan yang ditandangani oleh
Kepala Daerah.
b) Tidak mengalihfungsikan bangunan.
e) Perencanaan desain dan pembangunan gedung
puskesmas akan sesuai dengan pedoman prototype
puskesmas
benar
b. Prasarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah.
3) TOR dan RAB.

benar
c. Pusling perairan 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah.
3) TOR dan RAB.
a) Memiliki wilayah kerja puskesmas berupa perairan
sungai atau laut
e) Tersedia tempat penambatan kapal pusling air
benar
d. Cold storage (freezer) 1) Surat pengantar usulan menu DAK fisik yang ditandatangani http://link.kemkes.go.id/dakfisik
limbah medis oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. p2p2024
2) Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kabupa/Kota
tentang kebutuhan cold storage di puskesmas.
4) Surat ijin TPS LB3 atau rincian teknis TPS LB3. Bagi daerah
yang belum memiliki surat ijin tersebut, dapat melampirkan
surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
akan melakukan pengurusan rincian teknis TPS LB3.
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
6) Surat pernyataan sanggup menyediakan tenaga listrik dengan
kecukupan watt sesuai yang tertera pada spesifikasi alat yang
7) Surat pernyataan tentang daftar sanitarian/petugas
penanggungjawab kesehatan lingkungan di puskesmas yang
Bidang pengampu.
9) Inventori (persediaan/kondisi) peralatan cold storage di
puskesmas, disertai tipe, kondisi, sumber dana dan tahun
pengadaan alat yang ditandatangani minimal oleh Kepala
Bidang pengampu.
10) Rencana distribusi/penempatan alat di puskesmas yang
e. Sarana dan prasarana 1) Telaah yang memuat penjelasan dan analisis kebutuhan https://link.kemkes.go.id/DAKF
puskesmas pembantu pelayanan kesehatan dasar serta kebutuhan pembangunan isikKesmas2024
pustu rusak berat yang dibuat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diketahui oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
2) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus
penerima pembangunan pustu rusak berat melalui DAK Fisik
Tahun 2024.
3) Tersedianya sertifikat kepemilikan tanah milik pemerintah
daerah atau dokumen kepemilikan tanah lainnya yang sah
atau surat jaminan ketersediaan tanah dari Kepala Daerah.
4) Surat pernyataan ketersediaan lahan siap bangun, lahan tidak
dalam sengketa, sudah dilakukan perataan, pemadatan dan
pematangan tanah yang ditandatangani oleh Kepala Daerah.
5) Surat pernyataan pembangunan sesuai dengan rencana
tata ruang dan wilayah di kabupaten/kota yang
ditandatangi oleh Kepala Daerah.
6) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk tidak
mengalihfungsikan bangunan.
7) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyediakan biaya
operasional dan pemeliharaan.
8) Surat pernyataan tersedianya tenaga bidan dan tenaga
perawat untuk pelayanan kesehatan di pustu yang
infrastruktur pendukung (akses jalan, sumber air bersih,
pengelolaan limbah (IPAL), jaringan listrik).
10) Analisis tingkat kerusakan dari Dinas Pekerjaan Umum
setempat.
11) Analisis komponen biaya pembangunan dari Dinas Pekerjaan
Umum setempat.
12) TOR dan RAB.
f. Peralatan puskesmas 1) Telaah yang memuat penjelasan dan analisis kebutuhan https://link.kemkes.go.id/DAKF
pembantu pelayanan kesehatan dasar serta kebutuhan alat kesehatan isikKesmas2024
set pustu yang dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan diketahui oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
2) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus
penerima alat kesehatan set pustu melalui DAK Fisik Tahun
2024.
3) Surat pernyataan tersedianya tenaga bidan dan tenaga
perawat yang mampu mengoperasikan peralatan, dan
kesanggupan membiayai operasional dan pemeliharaan yang
bersumber dari APBD yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
infrastruktur pendukung (sumber air bersih dan jaringan listrik).
5) Ada jaminan layanan purna jual.
6) Surat pernyataan kesanggupan bahwa alat yang belum
diadakan melalui DAK F i s i k TA 2024 akan dilengkapi
melalui APBD yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
7) TOR dan RAB.
3. Peralatan Spraycan 1) Surat pengantar usulan menu DAK fisik yang ditandatangani http://link.kemkes.go.id/dakfisik
pengendalian oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. p2p2024
penyakit 2) Telaah usulan menu yang ditandatangani oleh Kepala Dinas
Bidang pengampu.
5) Inventori (persediaan/kondisi) peralatan spraycan yang
7) Referensi harga dari e-katalog
4. Pembangunan RS a. Sarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK. http://link.kemkes.go.id/Upload
Pratama 2) Studi kelayakan pembangunan RS. DataDukungPenilaianDAKFisik
3) Desain bangunan sesuai ketentuan. TA2024
4) Masterplan RS.
5) Sertifikat atau keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN
atau surat jaminan atas ketersediaan tanah dari Kepala Daerah.
6) Surat keterangan tersedia jaringan listrik, air,drainase, akses
jalan (aspal/beton) dari pemerintah daerah setempat.
7) Surat izin lingkungan/dalam proses mengurus izin lingkungan.
8) Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/dalam proses mengurus
IMB.
9) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyelesaikan
fungsi bangunan termasuk perlengkapan dan utilitas penunjang
bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus
kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
10) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia
mengoperasionalkan Rumah Sakit D Pratama setelah
pembangunan selesai.
11) Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi lahan serta
pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
12) Surat keterangan kesesuaian pemenuhan kriteria lokasi
daerah terpencil, daerah perbatasan, daerah kapulauan atau
pulau-pulau kecil terluar, daerah tertinggal, daerah yang belum
tersedia rumah sakit atau rumah sakit yang telah ada sulit
dijangkau akibat kondisi geogarfis dengan disertai kajian dari
Dinas Kesehatan Provinsi.
13) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang dukungan APBD
untuk biaya operasional.
14) Data ketersediaan tempat tidur di fasilitas pelayanan kesehatan
di kabupaten/kota
15) Analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR.
16) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM.
17) TOR dan RAB.
b. Prasarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK.
2) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyelesaikan
fungsi bangunan termasuk perlengkapan dan utilitas
penunjang bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
4) Analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR.
5) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM.
penyedia) sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog
untuk alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya.
7) Surat izin dari Instansi terkait untuk pengadaan prasarana
pengelolaan limbah (khusus IPAL), sebagai informasi: karena
sebagai syarat ijin operasional.
8) TOR dan RAB.
c. Alat kesehatan 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK.
3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM
(melampirkan surat peryataan bermaterai dari SDM yang
bersedia memberikan pelayanan secara rutin).
penyedia) sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog
untuk alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya.
5) Lampiran ekatalog untuk alkes.
6) TOR dan RAB.
5. Pemenuhan layanan Sarana 1) Memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku. http://link.kemkes.go.id/Upload
unggulan kanker, 2) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM sesuai DataDukungPenilaianDAKFisik
jantung, stroke dan standar yang berlaku. TA2024
uronefrologi 3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan sarana
pengganti sementara untuk memenuhi pelayanan rumah sakit
sesuai standar di ruangan yang direhabilitasi.
4) Sudah mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap
dan telah dilakukan validasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
5) Sudah mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah
dilakukan validasi oleh Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota.
6) Surat Kepala Daerah untuk kesanggupan menyediakan biaya
pemeliharaan dan operasional sarana.
7) Sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen kepemilikan tanah
lainnya yang sah yang diperuntukkan bagi rumah sakit.
8) Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang menjelaskan
justifikasi kebutuhan pembangunan (gambaran kondisi
eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan
pelayanan), jumlah SDM yang sesuai kompetensi
pemanfaatan sarana pelayanan.
9) Surat Kepala Daerah tentang kesanggupan menyediakan
fasilitas meubelair, dan penunjang lainnya untuk kebutuhan
operasional sarana.
6. Penguatan layanan a. Sarana 1) Memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku. http://link.kemkes.go.id/Upload
rujukan 2) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM sesuai DataDukungPenilaianDAKFisik
standar yang berlaku. TA2024
3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan sarana
pengganti sementara untuk memenuhi pelayanan rumah sakit
sesuai standar di ruangan yang direhabilitasi.
4) Sudah mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap
dan telah dilakukan validasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
5) Sudah mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah
dilakukan validasi oleh Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota.
6) Surat Kepala Daerah untuk menyediakan biaya pemeliharaan
dan operasional sarana.
7) Sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen kepemilikan tanah
lainnya yang sah yang diperuntukkan bagi rumah sakit.
8) Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang menjelaskan
justifikasi kebutuhan pembangunan (gambaran kondisi
eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan
pelayanan), jumlah SDM yang sesuai kompetensi
pemanfaatan sarana pelayanan.
9) Surat Kepala Daerah untuk menyediakan fasilitas meubelair,
dan penunjang lainnya untuk kebutuhan operasional sarana
dimaksud.
10) Analisis komponen biaya pembangunan yang dikeluarkan oleh
dinas setempat yang membidangi pekerjaan umum.
11) Studi kelayakan (feasibility study) atau kajian pembangunan
sarana, dan master plan rumah sakit yang masih berlaku
(highlight sarana ruang layanan yang diusulkan).
12) Apabila lingkup kegiatan pembangunan adalah
renovasi/rehabilitasi, maka melampirkan hasil analisis tingkat
kerusakan bangunan dari dinas setempat yang membidangi
pekerjaan umum.
13) Sangat direkomendasikan melampirkan dokumen
perencanaan pembangunan sarana (DED).
14) Bukti screenshot update ASPAK untuk setiap jenis sarana,
prasarana, alkes yang telah diterima melalui DAK tahun 2020-
2022.
b. Prasarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK.
3) TOR dan RAB.
4) Surat Kepala Daerah tentang kesanggupan/bersedia
menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu
pelaksanaan.
6) Surat pernyataan Kepala Daerah:
b) Tidak mengalih fungsikan prasarana
d) Dukungan APBD untuk biaya operasional
benar
2022.
c. Alat kesehatan 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK.
2) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang tersedianya SDM
untuk mengoperasikan alat kesehatan tersebut. Setiap RS
memiliki minimal 2 orang Sp.A, 2 orang Sp.OG, dan 1 orang
Sp.An.
3) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang tersedianya
ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang
membutuhkan ruangan khusus.
4) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan
bahwa ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan
kondisi.
5) Rekomendasi yang telah ditanda tangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
7) TOR dan RAB disertai referensi harga
TOR/KAK: Dijelaskan secara detail terkait need assesment
(analisis kebutuhan); termasuk penyajian data-data yang
menunjang usulan seperti data-data pelayanan, rencana
pengembangan pelayanan (masterplan), SDM yang dimiliki.
Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS) dalam
menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana
(ruang) prasarana (listrik, air, dsb) dan SDM yang
mengoperasioan dan mengelola program.
8) Persetujuan usulan kegiatan dari Dinas Kesehatan Provinsi.
9) Surat pernyataan Kepala Daerah:
a) Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan
b) Dukungan APBD untuk biaya pemeliharaan dan
operasional
2022.
7. Peningkatan labkesda a. Sarana dan prasarana 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa http://link.kemkes.go.id/Upload
provinsi/kabupaten/ko (pembangunan baru) menyetujui/merekomendasikan usulan menu peningkatan DataDukungPenilaianDAKFisik
ta labkesda Provinsi/Kabupaten/Kota untuk DAK TA 2024. TA2024
2) TOR dan RAB peningkatan labkesda secara detail (terkait
analisa kebutuhan peningkatan labkesda, data-data penyakit,
kebutuhan pemeriksaan labkesda, SDM yang rencana di
tempatkan dll).
3) Tersedia lahan untuk peningkatan Labkesda RS yang
dibuktikan dengan sertifikat tanah atau keterangan proses
kepemilikan tanah dari BPN atau surat pernyataan jaminan
atas ketersediaan tanah dari Kepala Dinas Kesehatan dan
4) Surat pernyataan jaminan atas tersedia jaringan listrik, air,
akses jalan pada lokasi bangunan peningkatan labkesda dari
Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah.
peningkatan labkesda dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Kepala
Dinas kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah.
6) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan membangun
ruang BSL-2 sesuai standar dari Kepala Dinas Kesehatan dan
7) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Dinas Kesehatan
akan menyediakan tenaga/SDM yang berkompeten dalam
melaksanakan pelayanan labkesda dari Kepala Dinas
Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah.
biaya pemeliharaan dan operasional untuk labkesda yang
bersumber APBD dari Kepala Dinas Kesehatan dan
9) Surat pernyataan komitmen untuk dapat mengoperasikan
labkesda paling lambat Bulan Juni 2025 dari Kepala Dinas
sarana/bangunan peningkatan labkesda yang diusulkan.
11) Referensi harga dari e-katalog untuk prasarana peningkatan
labkesda, atau referensi harga dari penyedia (minimal 3
12) Surat pernyataan yang menyatakan akan membuat naskah
akademis untuk dokumen pembentukan SOTK labkesda di
tahun angaran 2024 menggunakan APBD.
b. Sarana 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa http://link.kemkes.go.id/Upload
(pembangunan/renovasi) menyetujui/merekomendasikan usulan menu peningkatan DataDukungPenilaianDAKFisik
c. Prasarana labkesda provinsi/kabupaten/kota untuk DAK TA 2024. TA2024
2) TOR dan RAB peningkatan labkesda secara detail (terkait
analisa kebutuhan peningkatan labkesda, data-data penyakit,
kebutuhan pemeriksaan labkesda, SDM yang dimiliki, biaya
operasional yang dimiliki, dll).
3) SOTK dan struktur organisasi labkesda yang terbaru.
4) Surat izin operasional labkesda.
5) Profil labkesda.
6) Tersedia lahan untuk peningkatan Labkesda RS yang
dibuktikan dengan sertifikat tanah atau keterangan proses
kepemilikan tanah dari BPN atau surat pernyataan jaminan
atas ketersediaan tanah dari Kepala Dinas Kesehatan dan
7) Surat pernyataan jaminan atas tersedia jaringan listrik, air,
akses jalan pada lokasi bangunan peningkatan labkesda dari
peningkatan labkesda dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Kepala
Dinas Kesehatan dan Mengetahui Kepala Daerah.
9) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan
membangun/merenovasi ruang BSL-2 sesuai standar dari
10) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa labkesda memiliki
tenaga/SDM yang berkompeten dalam melaksanakan
peningkatan labkesda dari Kepala Dinas Kesehatan dan
biaya pemeliharaan dan operasional untuk peningkatan
labkesda yang bersumber APBD/BLU dari Kepala Dinas
12) Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK
dengan benar sesuai dengan kondisi RS dari Kepala Dinas
Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah (dikecualkan untuk
pembangunan baru labkesda).
menu sarana peningkatan labkesda yang diusulkan.
14) Referensi harga dari e-katalog untuk prasarana peningkatan
labkesda, atau referensi harga dari penyedia (minimal 3
15) Screenshot aplikasi ASPAK untuk nilai tingkat keaktifan
mengupdate data (%) dan nilai tingkat kelengkapan data SPA
(%) (dikecualkan untuk pembangunan baru labkesda).
16) Screenshot bukti telah melakukan registrasi labkes di
Kemenkes pada
https://registrasifasyankes.kemkes.go.id/admin/index
17) Pola tarif pelayanan labkesda yang berlaku.
18) Denah ruang bangunan labkesda saat ini.
8. Penyediaan sarana a. Sarana 1) TOR dan RAB. https://edeskfarmalkes.kemkes
dan prasarana 2) Bukti kepemilikan tanah yang disahkan oleh Kepala Daerah .go.id
untuk menu pembangunan baru, dilengkapi dengan sertifikat
instalasi farmasi 3) Dokumen teknis pembangunan (surat rekomendasi dari Dinas
kabupaten/kota PU disertai lampiran perhitungan biaya).
4) Print out update SIMADA triwulan II tahun 2023.
5) Bukti bahwa asset IFK milik milik Dinkes Kesahatan
Kabupaten/Kota yang disahkan oleh Kepala Daerah untuk
menu rehabilitasi, dilengkapi dengan sertifikat.
6) Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan, yang
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan dengan diketahui
Kepala Daerah.
7) Surat pernyataan penyediaan biaya pemeliharaan sarana dan
prasarana IF yang bersumber APBD, yang ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan dengan diketahui Kepala Daerah.
8) Surat pernyataan tidak mengalihfungsikan IF dan sarana
pendukungnya yang diperoleh dari DAK, yang ditandatangani
oleh Kepala Dinas Kesehatan dengan diketahui Kepala
Daerah.
9) Bukti screenshot pengisian indikator penilaian IFK sesuai
standar dan hasil verifikasi dari Dinas Kesehatan Provinsi ,
triwulan II Tahun 2023
b. Prasarana 1) TOR dan RAB.
3) Referensi harga termasuk ongkos kirim jika ada, diutamakan
dari e-katalog, jika tidak maka sumber referensi harga untuk
item yang sama dari minimal 3 referensi harga dengan spek
yang sama di marketplace.
Kepala Daerah.
Daerah.
triwulan II Tahun 2023.
c. Kendaraan distribusi 1) TOR dan RAB.
3) Referensi harga termasuk ongkos kirim jika ada, diutamakan
dari e-katalog, jika tidak maka sumber referensi harga untuk
item yang sama dari minimal 3 referensi harga dengan spek
yang sama di marketplace.
Kepala Daerah.
Daerah.
triwulan II Tahun 2023.
Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
Menu Penguatan Layanan Primer
Rincian Menu Peralatan Puskesmas Pembantu
Detail Alat:
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
A Alat Kesehatan
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dengan manset untuk anak
1
dan dewasa
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241 ,UkuranKecil ,Besar,
2
Sedang
3 Doppler
4 Duk Bolong Sedang
5 Emesisbasin / Nierbeken besar
6 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus
7 Gunting Benang Angkat Jahitan
8 Gunting Verband
9 Kit Implan
10 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
11 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)
12 Klem kocher/KocherTang
13 Klem Kasa Korentang
14 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
15 Palu reflex
16 Pinset Anatomis Panjang
17 Pinset Anatomis Pendek
18 Pinset Bayonet P.245
19 Pinset Bedah 18cm
20 Pinset Bedah,14,5cm
21 Set IUD
22 Silinder Korentang Steril
23 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
24 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
25 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
26 Spekulum Vagina (Sims)
27 StandLamp untuktindakan
28 Standar infus
29 Sterilisator
30 Stetoskop
31 Sudip lidah/Spatula Lidah logam
32 Tampon Tang
33 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
34 Termometer (infrared)
35 Torniket karet/pembendung
36 Trochar
37 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm)
B Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Kit SDIDTK
3 Lampu senter untuk periksa/penlight
4 Meja Instrumen/Alat
5 Toples kapas /kasa steril
SUB TOTAL
II SET LABORATORIUM
Alat Test Darah Portable/ rapid diagnostic test
1
(Hb,Guladarah,AsamUrat,Kolesterol)
2 a. HbMeter
3 b. Alat RDT (Gula Darah dan Kolesterol)
4 Tes Celup GlucoproteinUrin
5 Tes Celup hCG(teskehamilan)
6 Tes Golongan Darah
Sub Total
III SET IMUNISASI

1 VaccineCarrier
Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
Menu Penyediaan Sarana dan Prasarana Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota
Rincian Prasarana
Daftar Item Prasarana IF Kab/Kota yang diusulkan melalui DAK

No Kategori Rincian
1 Perlengkapan Pengolah Data Komputer/ Laptop
2 Perlengkapan Pengolah Data Printer
3 Perlengkapan Pengolah Data UPS
Alat Pendukung Jaringan
4 Perlengkapan Pengolah Data Internet
5 Perlengkapan Pengaman Alarm Pengamanan
6 Perlengkapan Pengaman Alarm Kebakaran
7 Perlengkapan Pengaman APAR
8 Perlengkapan Pengaman CCTV
9 Perlengkapan Pengaman Pagar
10 Perlengkapan Pengaman Teralis
11 Peralatan Penyimpanan Rak
12 Peralatan Penyimpanan Pallet
Lemari narkotika/ psikotropika
13 Peralatan Penyimpanan
Refrigerator Pharmaceutical
15 Peralatan Penyimpanan Freezer
Cold Box/ Vaccine Carrier
17 Perlengkapan Penunjang Air Conditioning (AC)
18 Perlengkapan Penunjang Exhaust Fan
19 Perlengkapan Penunjang Termometer Ruangan
Hygrometer/
20 Perlengkapan Penunjang Thermohygrometer
21 Perlengkapan Penunjang Generator Set (Genset)
22 Perlengkapan Penunjang Trolley/Kereta Dorong
Hand Pallet/ Electric Pallet/
23 Perlengkapan Penunjang Forklift/ Hand Forklift
24 Perlengkapan Penunjang Pest Control

Pedoman Penyusunan Dan Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024 Dan Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dan Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024 Dan Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : PR.01.06/A/27916/2023 26 Juni 2023

B. Tata Cara Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024

C. Tahapan Waktu Penyampaian Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan

D. Ketentuan lain - lain

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.

Kunta Wibawa Dasa Nugraha

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Daftar Dokumen/Data Dukung Usulan DAK Fisik Bidang Kesehatan TA 2024

e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan

11 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)

III SET IMUNISASI

Daftar Item Prasarana IF Kab/Kota yang diusulkan melalui DAK

Anda mungkin juga menyukai