LEMBAR CHECK LIST DATA DUKUNG PENYUSUNAN RKA DAK

BIDANG KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2020

Dinas Kesehatan Kab/Kota :

Nama petugas :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. Telpon/ HP :
I DAK Fisik (Reguler) Subbidang Pelayanan Dasar

Status
No. Uraian Sudah/ Belum/ Ket.
Ada Tidak Ada
A Penyediaan Sarana
A.1 Pembangunan Puskesmas Baru
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Kajian dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang memuat penjelasan dan analisis
kebutuhan akan adanya pembangunan
c) Surat Keputusan penetapan Kepala Daerah sebagai lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, listrik, air, akses jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan
fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/ melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari
APBD
e) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
f) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
h) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
i) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
A.2 Pembangunan Gedung/ Ruang Baru Puskesmas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Kajian dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terkait kebutuhan penambahan
gedung/ruang baru Puskesmas
c) Surat Keputusan penetapan Kepala Daerah sebagai lokus DAK
d) Surat pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, listrik, air, akses jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan
fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/ melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari
APBD
e) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
f) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/Surat Jaminan Atas Ketersediaan
Tanah dari Kepala Daerah
g) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
h) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
i) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
j) Dokumentasi foto bangunan saat ini
A.3 Rehabilitasi/Renovasi Puskesmas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Keputusan Bupati/Walikota mengenai penetapan Puskesmas yang akan direnovasi
sebagai lokus DAK. Renovasi Puskesmas dilakukan untuk memperbaiki ruangan/gedung
Puskesmas dengan maksud meningkatkan mutu sehingga secara fungsi baik arsitektur, struktur,
maupun utilitas bangunan dapat tetap atau berubah

c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan/tingkat kerusakan bangunan

g) Analisis komponen biaya renovasi dari Dinas Pekerjaan Umum setempat

h) Dokumentasi foto bangunan saat ini
A.4 Pembangunan Rumah Dinas Puskesmas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Keputusan penetapan Kepala Daerah sebagai lokus DAK
c) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
d) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
h) Dokumentasi foto bangunan saat ini
A.5 Pembangunan PSC 119
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Sertifikaat lahan/Surat Keterangan Pemerintah Daerah mengenai lokasi pembangunan

c) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan

d) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
A.6 Rehab Labkesda
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat pernyataan/usulan Kepala Daerah
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Struktur organisasi/izin operasional Labkesda
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
h) Detailed Engineering Design (DED), jika sudah ada konsultan perencana
i) Dokumentasi foto bangunan saat ini
A.7 Pembangunan Regional Maintenance Center (RMC)
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat pernyataan/usulan Kepala Daerah
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) SK Pembentukan unit Regional Maintenance Center (RMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
B. Penyediaan Prasarana
B.1 1. Pusling double gardan
s/d 7 2. Ambulans
3. Ambulans PSC 119
4. Prasarana air bersih
5. Instalasi Pengolah Limbah
6. Alat sistem informasi PSC 119
7. Perangkat RMC

a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019

b) Surat pernyataan/keputusan Kepala Daerah tentang penetapan sebagai lokus DAK
c) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
d) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
g) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
h) SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan
i) Spesifikasi ambulans (khusus ambulans gawat darurat/ambulans transport PSC 119)
j) Surat pernyataan kesediaan integrasi dengan NCC 119 (khusus usulan alat sistem informasi PSC
119)
k) SK Pembentukan unit Regional Maintenance Center (RMC) yang ditandatangani Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (khusus untuk perangkat RMC)

C. Penyediaan Alat Kesehatan

a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
D Kelanjutan RS yang belum operasional
D.1 Pembangunan gedung
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana pembangunan sebelumnya bersumber dari APBD bukan DAK
ii. Status kepemilikan RS
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
d) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
e) Rekomendasi hasil audit BPKP/APIP
f) Surat keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
g) Dokumentasi kondisi bangunan yang existing
h) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana
i) Master plan
D.2 Penyediaan alat kesehatan
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
E. Kelanjutan Puskesmas yang belum operasional
E.1 Pembangunan gedung
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tentang:
i. Sumber Dana pembangunan sebelumnya bersumber dari APBD bukan DAK
ii. Status kepemilikan RS
iii. Alokasi DAK tidak digunakan untuk membayar hutang
iv. Alokasi DAK tidak digunakan untuk relokasi RS
v. Mampu laksana dan siap dioperasionalkan
c) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
d) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
e) Rekomendasi hasil audit BPKP/APIP
f) Surat keterangan dari TP4D bahwa bebas dari kasus hukum
g) Dokumentasi kondisi bangunan yang existing
 h) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana
i) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
E.2 Penyediaan alat kesehatan
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
c) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
d) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
e) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
F. Penguatan Labkesda tingkat Provinsi
F.1 Set Laboratorium Labkesda
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan
dukungan biaya operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
G. Pengadaan Perangkat SIK
G.1 Pengadaan Perangkat SIKDA Dinas Kesehatan
a) Surat pernyataan Kepala Daerah (dapat disatukan dengan usulan lain )
b) Form data pendukung sesuai format
c) TOR dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

d) Data dukung referensi harga (print e-katalog setiap perangkat)

G.2 Pengadaan Perangkat SIKDA Generik Puskesmas
a) Surat pernyataan Kepala Daerah (dapat disatukan dengan usulan lain )
b) Form data pendukung sesuai format
c) TOR dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
d) Data dukung referensi harga (print e-katalog setiap perangkat)
G.3 Pengadaan Pendataan Keluarga
a) Surat pernyataan Kepala Daerah (dapat disatukan dengan usulan lain )
b) Form data pendukung sesuai format
c) TOR dan Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
d) Data dukung referensi harga (print e-katalog setiap perangkat)
I. Mobil Promosi Kesehatan
1. TOR dan RAB
2. Spesifikasi
3. Surat pernyataan mobil promosi kesehatan tidak boleh dialihfungsikan untuk tujuan dan
kegiatan lain (di luar promosi kesehatan)
4. Surat pernyataan kesanggupan mengadakan mobil Promkes sesuai petunjuk operasional DAK
Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2020
5. Surat pernyataan kesanggupan menanggung biaya operasional dan pemeliharaan mobil
Promkes dari APBD Kab/kota

II DAK Fisik (Affirmasi) Subbidang Penguatan Puskesmas DTPK

Status
No. Uraian Sudah/ Belum/ Ket.
Ada Tidak Ada
A Penyediaan Sarana
A.1 Pembangunan gedung/relokasi
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, listrik, air, akses jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan
fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/ melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari
APBD
 c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Sertifikat tanah atau surat keterangan dari BPN
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana

h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini

A.2 Rehabilitasi/renovasi
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Keputusan Bupati/Walikota mengenai penetapan Puskesmas yang akan direnovasi
sebagai lokus DAK. Renovasi Puskesmas dilakukan untuk memperbaiki ruangan/gedung
Puskesmas dengan maksud peningkatan mutu sehingga secara fungsi baik arsitektur, struktur
maupun utilitas bangunan dapat tetap atau berubah

c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan/tingkat
kerusakan bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasi dari Dinas Pekerjaan Umum setempat
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
A.3 Pembangunan rumah dinas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan/usulan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana
g) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
B. Penyediaan Prasarana
B.1 1. Pusling single gardan
s/d 8 2. Pusling double gardan
3. Pusling perairan
4. Ambulans
5. Pusling Roda 2
6. Prasarana listrik
7. Prasarana air bersih
8. Instalasi Pengolahan Limbah

a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019

b) Surat Pernyataan/usulan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
C. Penyediaan Alat Kesehatan:
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan/usulan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
 e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )

III DAK Fisik (Affirmasi) Pembangunan RS Pratama

Status
No. Uraian Sudah/ Belum/ Ket.
Ada Tidak Ada
A. Pembangunan RS Paratama
A.1 Pembangunan Gedung Baru
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah tentang:
- Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan
- Mengurus sertifikat dan IMB
- Mengurus izin lingkungan
- Menyediakan listrik, air, akses jalan
- Menyediakan SDM kesehatan dan non kesehatan untuk operasional RS Pratama
- Bersedia menganggarkan biaya operasional RS Pratama dari APBD
- Bersedia mengalokasikan anggaran dari APBD untuk melengkapi kebutuhan peralatan yang
tidak teranggarkan dari APBN
- Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa rumah dinas dokter dan tenaga
kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan komunikasi
- Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/putus kontrak/ melebihi waktu pelaksanaan
d) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Master plan
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika

IV DAK Fisik Penguatan Prasarana Dasar Puskesmas

Status
No. Uraian Sudah/ Belum/ Ket.
Ada Tidak Ada
A. Pengadaan Prasarana Dasar Puskesmas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan/usulan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
B. Pengadaan Prasarana Air Bersih Puskesmas
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan/usulan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
V DAK Fisik Penugasan Puskesmas Pariwisata

Status
No. Uraian Sudah/ Belum/ Ket.
Ada Tidak Ada
A. Pembangunan dan Rehabilitasi
A.1 Penambahan gedung/ruang baru
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan bermaterai dari Kepala Daerah untuk menyediakan tanah, mengurus
sertifikat, listrik, air, akses jalan, mengurus izin lingkungan, mengurus IMB, siap menyelesaikan
fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/ melebihi waktu
pelaksanaan, tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan serta dukungan biaya operasional dari
APBD

c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Sertifikat tanah/surat jaminan atas ketersediaan tanah dari Kepala Daerah
e) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
f) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
g) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
A.2 Rehabilitasi
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan
g) Analisis komponen biaya renovasi dari Dinas Pekerjaan Umum
h) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
A.3 Pembangunan Rumah Jabatan
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Analisis biaya pembangunan Dinas Pekerjaan Umum/ Detailed Engineering Design (DED) jika
sudah ada konsultan perencana
g) Dokumentasi foto kondisi bangunan saat ini
B. Penyediaan Prasarana
B.1 1. Pusling single gardan
s/d 8 2. Pusling double gardan
3. Pusling perairan
4. Ambulans
5. Pusling Roda 2
6. Prasarana listrik
7. Prasarana air bersih
8. Instalasi Pengolahan Limbah
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
 e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )
C. Penyediaan Alat Kesehatan
a) Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b) Surat Pernyataan Kepala Daerah tidak alih fungsi, pemenuhan SDM, dan dukungan biaya
operasional
c) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan benar
sesuai dengan kondisi
d) Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
e) Surat Rekomendasi yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
f) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog )

VI DAK Fisik Subbidang Pelayanan Kefarmasian

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
A Pengadaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) di Tingkat Kabupaten/ Kota
1. Term of Reference (TOR)
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Rencana Kebutuhan Obat (RKO) dan RKBMHP
4. Surat Pernyataan Kepala Daerah sanggup menjamin ketersediaan obat 18 bulan
5. Rencana pemenuhan sarana prasarana IFK periode 2020 - 2024 (RPSP)
Pembangunan/ Rehabilitasi/ Penyediaan Sarana Pendukung Instalasi Farmasi
B
Kabupaten/Kota (IFK)
B.1 Bangunan
1. Term of Reference (TOR)
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Dokumen teknis pembangunan (rekomendasi dari Dinas PU)
4. Rencana pemenuhan sarana prasarana IFK periode 2020 - 2024 (RPSP)
5. Surat pernyataan Kepala Daerah tidak mengalihfungsikan output DAK, dan sanggup
melaksanakan sesuai Juknis
Sarana Penyimpanan, Sarana Pengamanan, Sarana Penunjang, Sarana Distribusi, dan Sarana
B.2 Administrasi
1. Term of Reference (TOR)
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Referensi harga setiap sarana
4. Rencana pemenuhan sarana prasarana IFK periode 2020 - 2024 (RPSP)

VII DAK Fisik Penugasan Penurunan AKI - AKB

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
A Penguatan Puskesmas PONED
A.1 Pembangunan/Renovasi Puskesmas PONED
1. TOR/Kerangka Acuan Kegiatan
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. SK penetapan Puskesmas PONED
4. Surat pernyataan dari Dinas PU setempat tentang kondisi kerusakan bangunan
5. Desain bangunan sesuai prototype Puskesmas
A.2 Pengadaan Alat Kesehatan Bayi Sakit
1. TOR/Kerangka Acuan Kegiatan
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Daftar ketersediaan alat dan kondisi alat di Puskesmas
4. Rencana kebutuhan alat Puskesmas
5. Spesifikasi peralatan kesehatan bayi sakit
6. Referensi harga (e-katalog atau 3 pembanding)
A.3 Penyediaan Peralatan gawat darurat maternal neonatal Puskesmas PONED
1. TOR/Kerangka Acuan Kegiatan
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. SK penetapan Puskesmas PONED/Pernyataan Puskesmas Rawat Inap
4. Daftar ketersediaan alat dan kondisi alat di Puskesmas
 5. Rencana kebutuhan alat Puskesmas
6. Spesifikasi peralatan kesehatan gawat darurat maternal neonatal Puskesmas
4. Referensi harga (e-katalog atau 3 pembanding)
B Penyediaan Obat Gawat Darurat Maternal Neonatal
Dexamethasone, Dextrose 10%, Epinefrin/adrenalin, Sulfas atropin, NaCl 0.9% 25cc, NaCl
0.9% 100cc
1. TOR/Kerangka Acuan Kegiatan
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Jumlah sasaran ibu hamil
4. Jumlah sasaran ibu hamil risiko tinggi
5. Jumlah sasaran neonatal
6. Jumlah sasaran neonatal risiko tinggi
7. Daftar ketersediaan obat
8. Rencana kebutuhan obat
9. Surat pernyataan sanggup menyediakan obat selama 12 bulan

VIII DAK Fisik Reguler Program P2P Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
A Bahan Habis Pakai TBC (Reagen Zn, Pot Dahak, Kaca Slide)
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan, perencanaan bahan habis/sarpras
TBC (reagen Zn, pot dahak, kaca slide) sebagai penunjang pemeriksaan TBC
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Laporan logistik bahan habis pakai/sarpras TBC (reagen Zn, pot dahak, kaca slide) terkait
penggunaan dan sisa stok tahun 2018, dan perkiraan penggunaan sampai akhir 2019
4. Target pemeriksaan kasus TBC tahun 2020
5. Rencana alokasi distribusi
6. Spesifikasi pengadaan BHP/sarpras TBC
7. Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi
B Bahan Habis Pakai Malaria
B.1 Larvasida Malaria
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan dan perencanaan bahan larvasida
malaria
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Spesifikasi pengadaan larvasida malaria
5. Surat penawaran (referensi harga pembanding) sesuai dengan spesifikasi larvasida malaria

B.2 Insektisida Pengendalian Malaria

1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan perencanaan bahan insektisida
pengendali malaria
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Stock barang/jumlah yang ada saat ini
4. Spesifikasi insektisida malaria
5. Surat penawaran (referensi harga pembanding) sesuai dengan spesifikasi insektisida malaria

B.3 RDT Pengendalian Malaria

1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan perencanaan bahan RDT
pengendali malaria
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Stock barang/jumlah yang ada saat ini
4. Spesifikasi RDT malaria
5. Surat penawaran (referensi harga pembanding) sesuai dengan spesifikasi RDT malaria
B.4 Bahan Laboratorium Pemeriksaan Malaria
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan perencanaan bahan laboratorium
pemeriksaan malaria
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Stock barang/jumlah yang ada saat ini
4. Spesifikasi bahan
5. Surat penawaran harga sesuai dengan spesifikasi
 C Spraycan
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan alat spraycan
pengendali malaria
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Stock barang/jumlah yang ada saat ini
5. Spesifikasi spraycan
6. Surat penawaran harga sesuai dengan spesifikasi spraycan
D Mesin Fogging
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan mesin fogging
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke Puskesmas
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Stock barang/jumlah yang ada saat ini
5. Spesifikasi barang
6. Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi mesin fogging
7. Daftar distribusi ke Puskesmas

IX DAK Fisik Penugasan Program P2P Subbidang P2P dan STBM

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
A Vaccine Refrigerator Imunisasi
1. TOR dan RAB
2. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan alat Pengendali Mutu Vaksin
(Vaccine Refrigerator)
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Inventaris alat pengendali mutu vaksin tahun 2019
5. Referensi harga (e-katalog)
6. Spesifikasi alat
7. Rencana alokasi distribusi
B Medical Transport Box (Speciment Carrier)
1. TOR dan RAB
2. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan Medical Transport Box (Speciment
Carrier)
3. Inventaris Medical Transport Box (Speciment Carrier) sampai dengan tahun 2019
4. Referensi harga (e-katalog)
5. Spesifikasi alat
6. Rencana alokasi distribusi
C Heart Rate Variability
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang analisis kebutuhan alat HRV sebagai
penunjang pengendali masalah kesehatan jiwa
2. TOR dan RAB kebutuhan dan distribusi bahan ke FKTP
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota untuk melaksanakan layanan skrining masalah kesehatan
jiwa dengan menggunakan alat HRV di FKTP
4. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota bahwa FKTP yang menerima alat HRV mempunyai tenaga
kesehatan yang telah dilatih deteksi dini dan tata laksana gangguan jiwa
5. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
6. Spesifikasi barang
7. Surat penawaran harga
D CO Analyzer
1. Surat usulan permintaan alat kesehatan dari Kadinkes Kab/Kota
2. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota untuk melaksanakan layanan konseling UBM di sekolah
dan di FKTP
3. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota bahwa tenaga kesehatan telah mengikuti pelatihan UBM,
bagi FKTP dengan tenaga belum dilatih akan segera dilaksanakan pelatihan UBM di wilayahnya

4. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
5. Daftar distribusi ke Puskesmas
6. TOR dan RAB (TOR memuat analisa kebutuhan dengan data rekap FKTP dan jumlah tenaga
kesehatan terlatih)
7. Spesifikasi barang
8. Surat penawaran harga atau e-katalog
E Posbindu Kit
1. Surat usulan permintaan alat kesehatan dari Kadinkes Kab/Kota
2. Surat Pernyataan dari Kadinkes Kab/Kota bahwa petugas telah mengikuti pelatihan Posbindu,
bagi petugas yang belum dilatih akan segera dilaksanakan pelatihan
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. TOR dan RAB (TOR memuat analisa kebutuhan dengan data rekap FKTP dan jumlah tenaga
kesehatan terlatih)
5. Rencana distribusi alat (nama Puskesmas)
6. Spesifikasi barang
7. Surat penawaran harga atau e-katalog
8. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan Posbindu dan bahan habis pakai, laporan
jumlah Posbindu, laporan jumlah orang yang diskrining tahun 2018 dan per Juli 2019 serta
target untuk tahun 2019

F Bahan Habis Pakai (BHP) Sifilis pada Ibu Hamil

1. TOR dan RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan RO, reagen sifilis dan BHP untuk skrining
HIV dan sifilis pada ibu hamil
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota terkait target sasaran pemeriksaan HIV pada 8 populasi
(ibu hamil, pasien TBC, pasien IMS, WPS, LSL, transgender/waria, penasun, dan warga binaan
pemasyarakatan) tahun 2019 dan 2020
4. Laporan pemeriksaan HIV pada 8 populasi dan laporan pemeriksaan sifilis pada ibu hamil tahun
2018 per Puskesmas
5. Daftar rencana distribusi dan target pemeriksaan HIV dan sifilis pada ibu hamil tahun 2020 per
Puskesmas
6. Spesifikasi rapid HIV, reagen sifilis dan BHP untuk pemeriksaan HIV dan sifilis pada ibu hamil

7. Referensi harga
G Cartridge Tes Cepat Molekuler (TCM)
1. TOR dan RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan cartridge TCM penunjang pemeriksaan
TBC
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang ketersediaan SDM yang sudah dilatih (analis lab
dan pengelola program TBC) untuk manajemen (alur pemeriksaan, operasional, pencatatan dan
pelaporan) alat dan cartridge TCM di Fasyankes
4. Laporan utilisasi TCM per Fasyankes (RS/PKM) tahun 2018 dan Tw. 1 Tahun 2019
5. Target pemeriksaan kasus TB menggunakan TCM tahun 2020 per Fasyankes
6. Rencana alokasi distribusi cartridge TCM pada Fasyankes (RS/PKM)
7. Spesifikasi pengadaan cartridge TCM
8. Referensi harga (e-katalog)
H Kelambu Malaria
1. TOR dan RAB
2. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisis kebutuhan dan perencanaan
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
5. Spesifikasi kelambu berinsektisida
6. Daftar distribusi ke Puskesmas
7. Surat penawaran harga sesuai dengan spesifikasi kelambu berinsektisida (e-katalog)
Bahan Habis Pakai (BHP) Pengendalian DBD (RDT DBD Combo [NS1+IgG/IgM], Biolarvasida/
I
Bacillus Thuringiensis Israelensis (BTI))
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan dan perencanaan bahan
pengendalian vektor (RDT Combo (NS1+IgG/IgM), Biolarvasida/Bacillus Thuringiensis Israelensis
(BTI))
2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar distribusi ke Puskesmas
5. Spesifikasi barang
6. Surat penawaran harga
 J Refrigerator VAR dan SAR
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan alat refrigerator VAR dan SAR bagi
pengendalian penyakit tular vektor dan Zoonotic
2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas
3. Surat pernyataan Kadinkes kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional bersumber APBD
4. Analisis biaya dan dokumen perencanaan
5. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
6. Spesifikasi barang
7. Surat penawaran harga
K Bahan Habis Pakai (BHP) Laboratorium Schistosomiasis
L Jamban Daerah Endemis Schistosomiasis
M Perangkap Tikus
1. Telaah Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang kebutuhan dan perencanaan
2. TOR dan RAB usulan kebutuhan dan alokasi distribusi ke Puskesmas
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
4. Daftar distribusi ke Puskesmas
5. Spesifikasi barang
6. Surat penawaran harga
N. Rehabilitasi Lab. Shistosomiasis
O. Penyediaan Alat STBM
O.1 Sanitarian Kit
1. Surat usulan /rencana distribusi alat dari Kadinkes Kab/Kota
2. Spesifikasi teknis
3. Penawaran harga
4. TOR dan RAB
O.2 Kesling Kit
1. Surat usulan /rencana distribusi alat dari Kadinkes Kab/Kota
2. Spesifikasi teknis
3. Penawaran harga
4. TOR dan RAB

X DAK Fisik Penugasan Penguatan Intervensi Stunting

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
A Therapeutic Feeding Center (TFC)
1. Ketersediaan data prevalensi gizi kurang BB/TB <-2 SD
2. Pernyataan tanda tangan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota penetapan Puskesmas dengan
fungsi tambahan TFC dengan syarat: GAM >=15% atau dalam kondisi khusus/bencana GAM 10-
14.9%
3. Ketersediaan tim asuhan gizi (SK Tim Asuhan Gizi Puskesmas)
4. Ketersediaan sarpras (ruangan, alat, obat, dll)
5. Pernyataan kesanggupan menyediakan biaya operasional TFC dari APBD kab/kota
6. TOR dan RAB secara detail
B Obat Gizi
1. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
2. Harga obat (e-catalogue ) (untuk kab/kota di luar lokus stunting)
C Penyediaan Makanan Tambahan Bumil KEK
1. Data sasaran per Puskesmas
2. Rencana distribusi sampai Puskesmas
3. TOR dan RAB secara detail
4. Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait nomor 1 dan 2
D Penyediaan Makanan Tambahan Balita Kurus
1. Data sasaran per Puskesmas
2. Rencana distribusi sampai Puskesmas
3. TOR dan RAB secara detail
4. Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait nomor 1 dan 2
E Penyediaan Alat Antropometri
1. Data Posyandu
2. Data alat antropometri yang sudah ada dan kondisi barang terakhir
3. Rencana distribusi per Puskesmas
4. TOR dan RAB
5. Surat pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi terkait nomor 2 dan 3
XI DAK Non Fisik BOK Kab/Kota

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
1. Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan TOR
2. RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
3. Realisasi TA. 2018 dan Semester I TA. 2019

XII DAK Non Fisik BOK Puskesmas

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
1. Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan TOR
2. RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
3. Realisasi TA. 2018 dan Semester I TA. 2019

XIII DAK Non Fisik BOK Dukungan Manajemen (Dukman)

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
1. Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan TOR
2. RKA dalam bentuk per kegiatan bukan per jenis belanja
3. Realisasi TA. 2018 dan Semester I TA. 2019

XIV DAK Non Fisik Jampersal

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
1. Rincian Anggaran Biaya (RAB) dan TOR
2. Surat Kepala Daerah tentang henti salur/tidak mau menerima alokasi TA. 2020 (jika Kab/Kota
ada penolakan alokasi anggaran)
3. RKA per kegiatan, bukan per jenis belanja
4. Realisasi TA. 2018 dan Semester I TA. 2019

XV DAK Non Fisik Akreditasi Puskesmas

Status
No. Menu Uraian Ket.
Sudah Belum
a. Workshop pendukung implementasi a) Dokumen BA RKA DAK TA 2019
akreditasi b) Surat pernyataan/usulan Kepala Daerah
b. Pendampingan pra survei akreditasi c) Jadwal kegiatan pendampingan pra survei dari
bulan Januari hingga bulan September pada
tahun anggaran berjalan
c. Pendampingan pasca survei akreditasi d) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
untuk melaksanakan akreditasi pada tahun
anggaran berjalan
d. Survei akreditasi pertama kali (perdana) e) Surat usulan dari Dinas Kesehatan Kab/Kota,
dengan melampirkan:
e. Survei akreditasi ulang (re-akreditasi) i. Data jumlah pendamping kab/kota
ii. Data besaran honor surveior tahun 2018
iIi. Data besaran transport surveior tahun 2018
iv. Data jumlah Puskesmas yang sudah dan belum
diakreditasi
v. Data tahapan Puskesmas yang sedang persiapan
akreditasi
f) Surat usulan, TOR dan rincian RAB PBE Online
yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker.
g) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
XVI DAK Nonfisik BOK Sub Kegiatan Kalibrasi Alkes Puskesmas

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
a. Dokumen BA RKA DAK TA. 2019
b. Surat pernyataan/usulan Kepala Daerah
c. Surat usulan, TOR, dan rincian RAB PBE Online yang telah diverifikasi dan ditandatangani oleh
Kepala Satker
d. Surat rekomendasi yang telah ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
e. Daftar Puskesmas dan daftar alat kesehatan yang akan dikalibrasi
f. Surat pernyataan di atas materai yang ditandatangani oleh Kepala Dinas bahwa Dinas
Kesehatan Kab/Kota belum memiliki/tidak mencukupi APBD untuk melaksanakan pengujian dan
kalibrasi di tahun 2020
g. Membuat surat pernyataan di atas materai yang ditandatangani oleh Kepala Dinas untuk
melaksanakan pengujian dan kalibrasi pada tahun 2020

XVII DAK Non Fisik BOK Distribusi Obat dan e-Logistik

Status
No. Uraian Ket.
Sudah Belum
Biaya Distribusi Obat, Vaksin dan BMHP dari Instalasi Farmasi Kabupaten (IFK) ke Puskesmas
A

1. Term of Reference (TOR)

2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Standar biaya daerah (hanya yang termasuk satuan biaya yang dibutuhkan, cth: perjadin)
Pemanfaatan Sistem Informasi atau Aplikasi Logistik Obat dan BMHP secara Elektronik di
B
Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota
1. Term of Reference (TOR)
2. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
3. Standar biaya daerah (hanya yang termasuk satuan biaya yang dibutuhkan, cth: perjadin)
4. Surat Pernyataan Kepala Daerah terkait Komitmen penggunaan Aplikasi Logistik tahun 2020

5. Laporan progress aplikasi logistik per Agustus tahun 2019