Lampiran 1.

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Ibu/Bapak.....................................
Di
Tempat,-
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Program Studi Magister
Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua.
Nama : RANJI AZWAR
NPM : 21.15.030
Program Studi : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Dalam kesempatan ini peneliti akan melakukan penelitian untuk mengetahui :
Analisis Perilaku Hidup Sehat dalam Penerapan Gizi Seimbang pada Tatanan Rumah
Tangga di Desa Sei Kamah I Kec. Sei Dadap Kabupaten Asahan Tahun 2023.
Penelitian ini tidak merugikan Bapak/Ibu, segala kerahasiaan informasi yang
diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian saja.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini dengan cara menjawab pertanyaan yang diberikan
melalui kuesioner, jawaban anda akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan
untuk laporan penelitian.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya mengucapkan terimakasih.

Asahan, 2022

Peneliti
Lampiran 2.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya bersedia dan ikut
berpartisipasi dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi
Magister Kesehatan Masyarakat Institut Kesehatan DELI HUSADA Deli Tua.
Nama : RANJI AZWAR
NPM : 21.15.030
Program Studi : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Minat Studi : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Dengan judul : Analisis Perilaku Hidup Sehat dalam Penerapan Gizi Seimbang
pada Tatanan Rumah Tangga di Desa Sei Kamah I Kec. Sei Dadap Kabupaten Asahan
Tahun 2023
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar
manfaatnya bagi perkembangan Ilmu Kesehatan Masyarakat dan bagi Masyarakat
Indonesia secara umum.

Asahan, 2022

Responden

(.................................)
 Lampiran 3.
KUESIONER
ANALISIS PERILAKU HIDUP SEHAT DALAM PENERAPAN GIZI SEIMBANG
PADA TATANAN RUMAH TANGGA DI DESA SEI KAMAH I
KEC. SEI DADAP KABUPATEN ASAHAN
TAHUN 2023

I. Data Umum

Tanggal Wawancara :
Nomor Responden :
II. Identitas Responden
Usia : tahun
Pendidikan Terakhir : SD/SLTP/SMU/D3/S1/S2
Penghasilan KK / Bulan : Rp.

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dan pahami setiap pertanyaan dengan teliti
2. Beri tanda check list (√) pada kolom disebelah kanan anda, pada setiap pernyataan
yang paling sesuai dan paling menggambarkan pendapat anda dengan kriteria
sebagai berikut:
Ya : jika anda merasa pertanyaan atau pernyataan benar
Tidak : jika anda merasa pertanyaan atau pernyataan tidak benar

No Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak

Pengetahuan
Kita harus membiasakan mengonsumsi aneka ragam
1
makanan pokok
Kita harus membatasi konsumsi panganan manis, asin,
2
dan berlemak
Kita harus melakukan aktivitas fisik yang cukup dan
3
pertahankan berat badan ideal
Kita harus membiasakan mengonsumsi lauk pauk yang
4
mengandung protein tinggi
Kita harus mencuci tangan pakai sabun dengan air
5
mengalir

3
6 Kita harus membiasakan sarapan pagi
Kita harus membiasakan minum air putih yang cukup
7
dan aman
8 Kita harus manyak makan buah dan sayur
9 Kita harus membiasakan membaca label pada kemasan
pangan
10 Kita harus mensyukuri dan nikmati aneka ragam
makanan
Sikap
1 Biasakan mengonsumsi aneka ragam makanan pokok
2 Batasi konsumsi panganan manis, asin, dan berlemak
3 Lakukan aktivitas fisik yang cukup dan pertahankan
berat badan ideal
4 Biasakan mengonsumsi lauk pauk yang mengandung
protein tinggi
5 Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
6 Biasakan sarapan pagi
7 Biasakan minum air putih yang cukup dan aman
8 Banyak makan buah dan sayur
9 Biasakan membaca label pada kemasan pangan
10 Syukuri dan nikmati aneka ragam makanan
Ketersediaan Saran dan Prasarana

1 Anda memiliki kemampuan secara ekonomi untuk

menyediakan aneka ragam makanan pokok

2 Anda memiliki sarana/prasana yang cukup untuk

mengolah makanan sehat