LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu .............................................
Di
Tempat .
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan
STIkes Medika Nurul Islam Sigli.
Nama : Tures Dini
NIM : 16010117
Minat Studi : Ilmu Keperawatan
Akan mengadakan penelitian yang berjudul : “Hubungan Kepercayaan Diri Dengan
Perilaku Merokok Pada Siswa SMPN 14 Takengon Kabupaten Aceh Tengah Tahun 2020”.
Untuk maksud tersebut memerlukan data atau informasi yang nyata dan akurat dari
saudara melalui pengisian kosioner yang akan saya lampirkan pada surat ini. saudara berhak
untuk berpartisipasi atau tidak dalam penelitian ini, namun penelitian ini sangat berdampak
terhadap kemajuan dalam kesehatan bila semua pihak ikut berpartisipasi. Bila saudara setuju
terlibat dalam penelitian ini mohon menandatangani lembar persetujuan menjadi responden yang
telah disediakan dan mohon menjawab pertanyaan dalam kusioner dengan sejujurnya.
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan kesediaan sebagai
responden,saya ucapkan terimakasih.

Sigli, Juli 2020

Peneliti,

Tures Dini
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya bersedia dan ikut

berpartisipasi dalam penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan (STIKeS) Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) Medika Nurul Islam.

Nama : Tures Dini

NIM : 16010117

Minat Studi : Ilmu Keperawatan

Akan mengadakan penelitian yang berjudul : “Hubungan Kepercayaan Diri

Dengan Perilaku Merokok Pada Siswa SMPN 14 Takengon Kabupaten Aceh

Tengah Tahun 2020”.

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya

bagi perkembangan Ilmu Keperawatan di indonesia secara umum.

Demikian pernyataan persetujuan menjadi responden saya berikan,semoga dapat

diperlukan seperlunya.

Sigli, Agustus 2020

Responden

............................
 LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN KEPERCAYAAN DIRI DENGAN PERILAKU MEROKOK PADA SISWA

SMPN 14 TAKENGON KABUPATEN ACEH TENGAH
TAHUN 2020

A. Karakteristik Responden

1. Nomor Responden :

2. Umur :

B. Petunjuk Pengisian

a. Mohon bantuan bapak/ibu saudara/saudari untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada

dengan jujur.

b. Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia dan pilih sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya.

c. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Adik-adik cukup menjawab sesuai yang

dialami dan rasakan. Jawaban Adik-adik dijamin kerahasiaannya. Selamat mengisi

kuesioner.

C. Perilaku Merokok
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda merokok ?
2 Apakah anda menghisap rokok karena ingin tahu bagaimana
rasanya merokok?
3 Apakah anda merokok sudah lebih dari 1 Tahun?
4 Apakah dalam sehari anda menghabiskan 1-10 batang rokok ?
5 Apakah anda merokok saat merasa tenang dan gelisah ?
6 Apakah anda merokok di lingkungan sekolah?
7 Apakah anda juga merokok saat di rumah?
8 Apakah anda akan tetap merokok di tempat-tempat umum ?
9 Apakah anda merokok di tempat sepi?
 10 Apakah anda mengajak teman untuk merokok?

B. Kepercayaan Diri
Berilah tanda ceklist ( √ ) Pada kolom yang tersedia dibawah ini ;
SS: Sangat Sering J : Jarang
S : Sering TP : Tidak Pernah
No Pernyataan SS S J TP
1 Saya merasa lebih percaya diri bersama teman sambil
merokok
2 Saya merokok terlebih dahulu untuk menumbuhkan
rasa percaya diri saat sebelum melakukan kegiatan
3 Saya sering terlihat trendy, cool dan macho menjadi
perokok
4 Saya sering dikucilkan oleh teman apabila tidak
merokok
5 Setiap kali saya merokok semua kegiatan terasa mudah
6 Saya sering dihargai orang lain ketika menjadi perokok
7 Saya bisa berkonsetrasi dengan baik ketika belajar
setelah merokok
8 Dengan merokok saya sering merasa terinspirasi saat
mengerjakan tugas sekolah
9 Saya sering di puji teman ketika merokok
10 Saya merasa yakin bisa mengerjakan segala sesuatu
dengan sendiri setelah merokok