LAMPIRAN 1 : Permohonan Menjadi Responden dan Penjelasan Penelitian

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN DAN PENJELASAN

PENELITIAN

Sehubungan dengan tugas akhir penelitian di Program Studi D-III Kebidanan, maka
saya:

Nama : Happy Yuliani

NIM : PO.62.24.2.21.112

Kelas : Reguler XXIIIA

Alamat : Jl. G.Obos 14, Gang Ilalang, No. C9

Peneliti adalah mahasiswa Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangka

Raya yang akan melakukan penelitian dengan judul:

“Gambaran Gangguan Kesehatan Mental Remaja Di Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Palangka Raya”

Dengan ini saya memohon dengan hormat kepada Anda untuk bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
gambaran kesehatan mental remaja di Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.
Responden dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Anda berhak menolak
berpasrtisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi
lembar identitas dan kuisioner. Segala informasi yang responden berikan akan
digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini. Peneliti sepenuhnya akan menjaga
kerahasiaan identitas responden. Jika ada yang belum jelas, Anda boleh bertanya pada
peneliti. Jika Anda sudah memehami penjelasan ini dan bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini, silahkan Anda menandatangani lembar persetujuan (informed
concent) yang akan dilampirkan.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini sangat saya apresiasi. Atas perhatian dan
kesediaannya saya ucapkan terima kasih.
LAMPIRAN 2 : Persetujuan Menjadi Responden

INFORMED CONSENT
(Persetujuan Menjadi Responden)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jurusan :

Kelas/Reg :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh:

Nama : Happy Yuliani

NIM : PO.62.24.2.21.112

Alamat : Jl. G.Obos 14, Gang Ilalang, No. C9

Judul Penelitian : Gambaran Gangguan Kesehatan Mental Remaja Di

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Palangka
Raya

Saya bersedia untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa ada paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri,
maka saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Palangka Raya, 20 Maret 2024

Responden

TTD
 (NAMA)

LAMPIRAN 3 : Kuisioner Kesehatan Mental

KUISIONER SELF-REPORTING QUESTIONNARIRE-29 (SRQ-29)

Petunjuk : Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan

berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30
hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dan
Anda mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda (✓)
pada kolom Y. Sebaliknya, apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku
bagi Anda dan Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari
terakhir, berilah tanda (✓) pada kolom T. Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya,
berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T. Kami tegas bahwa, jawaban
Anda bersifat rahasia, dan akan hanya digunakan hanya untuk membantu pemecahan
masalah Anda.

No Pertanyaan Y T

1 Apakah Anda sering menderita sakit kepala ?

2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan ?
3 Apakah tidur Anda tidak lelap ?
4 Apakah Anda mudah menjadi takut ?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatiran ?
6 Apakah tangan Anda gemetaran ?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan ?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih ?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia ?
10 Apakah Anda lebih sering menangis ?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-
hari ?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil
keputusan ?
 13 Apakah aktivitas / tugas sehari-hari Anda terbengkalai ?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam
kehidupan ini ?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga ?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup
Anda ?
18 Apakah Anda merasa Lelah sepanjang waktu ?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut ?
20 Apakah Anda mudah lelah ?
21 Apakah Anda minum Alkohol lebih banyak dari biasanya
atau Apakah Anda menggunakan Narkoba ?
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai
Anda dengan cara tertentu ?
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa
dalam pikiran Anda ?
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya
atau yang orang lain tidak dapat mendengar ?
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang
suatu bencana / musibah atau adakah saat-saat Anda seolah
mengalami kembali kejadian bencana itu ?
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau
pikiran yang megingatkan Anda akan bencana tersebut ?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa
Anda lakukan berkurang ?
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam
situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika
Anda berpikir tentang bencana itu ?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan
perasaan Anda ?
Sumber: (Sain, 2021), Puskesmas Mlandingan
LAMPIRAN 4 : Format Isian

FORMAT ISIAN

Petunjuk Pengisian :

Isilah data sesuai dengan item pertanyaan yang dimintai dibawah ini :

A. Identitas Responden

Nama :

Usia :
Remaja Madya Remaja Akhir
(15-18 tahun) (18-21 tahun)

Jenis Kelamin :

No. Hp :

Alamat :

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan dibawah ini!

2. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (✓) pada salah satu
piliahan jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan anda!

B. Kuesioner Pengetahuan Responden terkait Kesehatan Mental

1. Apa itu kesehatan mental?

a. Kesejahteraan dalam diri seseorang
b. Kesakitan dalam diri seseorang
2. Apakah kesehatan mental sangat penting bagi remaja?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah permasalahan pada kesehatan mental merupakan kondisi yang serius?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah kesehatan mental dapat mempengaruhi kesehatan tubuh?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah stress termasuk dalam gangguan kesehatan mental?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah gangguan mental dapat menyebabkan kematian?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah kecemasan termasuk dalam gangguan kesehatan mental?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah sikap yang pesimis, obsesi, kurang tidur dan malas bergerak dapat
mengganggu kesehatan mental?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah mengembangkan hobi dan mendekatkan diri kepada Tuhan dapat
mengatasi rasa stress?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah kesehatan mental perlu di jaga sejak dini?
a. Ya
b. Tidak
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda (√) pada salah satu pernyataan dibawah yang sangat sesuai atau sangat
mengambarkan bagaimana pola asuh orang tua Anda.

C. Pola Asuh Orang Tua

1. Bagaimanakah pola asuh yang diterapkan orang tua dalam mengasuh dan

mendidik Anda?

Pola asuh otoritatif/demokratis orang tua dan anak saling

menghargai.

Pola asuh otoriter/ aturan yang ketat dari orang tua.

Pola asuh permisif / laissez-faire atau serba boleh dari orang tua.

Pola asuh neglectful, orang tua tidak tegas kepada anak.

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda (✓) pada salah satu kolom skor 0-4 yang sesuai dengan jawaban Anda
atau yang Anda rasakan dan Anda alami!

Skor : Total Skor :

0 = Tidak ada <14 = Tidak mengalami kecemasan
1 = Ringan 14-20 = Kecemasan ringan
2 = Sedang 21-27 = Kecemasan sedang
3 = Berat 28-41 = Kecemasan berat
4 = Sangat Berat 42-56 = Kecemasan sangat berat
D. Kuesioner Kecemasan

No Pernyataan Skor

0 1 2 3 4

1. Perasaan Ansietas (Cemas):

a. Cemas

b. Firasat buruk

c. Takut akan pikiran sendiri

d. Mudah tersinggung

2. Ketegangan:

a. Merasa tegang

b. Lesu

c. Tak bisa istirahat tenang

d. Mudah terkejut

e. Mudah menangis

f. Gemetar

g. Gelisah

3. Ketakutan:

a. Takut pada gelap

b. Takut pada orang asing

c. Takut ditinggal sendiri

d. Takut pada binatang besar

e. Takut pada keramaian lalu lintas

f. Takut pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur:
 a. Sulit tidur

b. Terbangun malah hari

c. Tidur tidak nyenyak

d. Bangun dengan lesu

e. Banyak mengalami mimpi-mimpi

f. Mimpi buruk

g. Mimpi menakutkan

5. Gangguan kecerdasan:

a. Sulit konsentrasi

b. Daya ingat buruk

6. Perasaan depresi:

a. Hilangnya minat

b. Berkurangnya kesenangan pada hobi

c. Sedih

d. Bangun dini hari

e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatik (otot):

a. Sakit dan nyeri di otot-otot

b. Kaku

c. Kedutan otot

d. Gigi gemerutuk

e. Suara tidak stabil

8. Gejala somatik (sensorik):

a. Tinnitus (telinga mendengung)

 b. Penglihatan kabur

c. Muka merah atau pucat

d. Merasa lemah

e. Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala kardiovaskular:

a. Takhikardia

b. Berdebar

c. Nyeri di dada

d. Denyut nadi mengeras

e. Perasaan lesu/lemas seperti akan

pingsan
f. Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala Respiratori:

a. Merasa tertekan atau sempit di dada

b. Merasa tercekik

c. Sering menarik napas

d. Napas pendek atau sesak

11. Gejala Pencernaan:

a. Sulit menelan

b. Perut melilit

c. Gangguan pencernaan

d. Nyeri sebelum dan sesudah makan

e. Perasaan terbakar di perut

f. Rasa penuh dan kembung

g. Mual
 h. Muntah

i. Buang air besar lembek

j. Kehilangan berat badan

k. Sulit buang air besar

12. Gejala urogenital:

a. Sering buang air kecil

b. Tidak dapat menahan air seni

c. Amenorrhoea (tidak menstruasi pada

perempuan)
d. Amenorrhagia (keluar darah banyak
ketika menstruasi pada perempuan)
e. Frigid (tidak ada gairah seks)

f. Ejakulasi praecocks (ejakulasi dini)

g. Ereksi (rasa merangsang) hilang

h. Impotensi (seorang pria tidak mampu

ereksi)
13. Gejala otonom:

a. Mulut kering

b. Muka merah

c. Mudah berkeringat

d. Pusing, sakit kepala

e. Bulu-bulu berdiri

14. Tingkah laku pada wawancara:

a. Gelisah

b. Tidak tenang

c. Jari gemetar

d. Kerut kening
 e. Muka tegang

f. Tonus otot meningkat

g. Napas pendek dan cepat

h. Muka merah
Total

Grand Total

Petunjuk Pengisian :

Isilah data sesuai dengan item pertanyaan yang dimintai dibawah ini :

E. Identitas Orang Tua

1. Nama Ayah :

Pendidikan :

Pendidikan Pendidikan Perguruan Tinggi

Dasar (SD,MI, Menengah (Diploma,Sarjana
SMP,MTS) (SMA,SMK, Magister,Spesialis
MA/Sederajat) Doctor)

Pekerjaan :

Pendapatan :

Pendapatan Rendah Pendapatan Tinggi

< UMR (Rp3.310.000) >UMR (Rp3.310.000)

2. Nama Ibu :
Pendidikan :

Pendidikan Pendidikan Perguruan Tinggi

Dasar (SD,MI, Menengah (Diploma,Sarjana
SMP,MTS) (SMA,SMK, Magister,Spesialis
MA/Sederajat) Doctor)
Pekerjaan :

Pendapatan :

Pendapatan Rendah Pendapatan Tinggi

< UMR (Rp3.310.000) >UMR (Rp3.310.000)