Lampiran 3

Kuesiner Penelitian

Faktor-faKTOR Yang Berhubungan Dengan Kejadian Nyeri Pada Pasien

Post Operasi Apendisitis di RSUD Kota Kendari

A. Identitas Responden

1. Inisial responden :

2. Jenis kelamin :

3. Umur responden :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

B. Kecemasan (Depression Anxiety Stres Scale ( DASS 42))

Berilah tanda ceklis (√) pada pilihan yang sesuai dengan pilihan anda

Keterangan

0 : tidak atau tidak pernah

1 : kadang-kadang
2 : Sering
3 : selalu

No Aspek Penilaian 0 1 2 3
1 Menjadi marah karena hal-hal kecil/spele
2 Mulut terasa kering
3 Tidak dapat melihat hal positif dari suatu kejadian
4 Merasakan gangguan dalam bernafas (nafas cepat, sulit bernafas)
5 Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan
6 Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
7 Kelemahan pada anggota tubuh
8 Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
9 Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika
hal/situasi itu berakhir
10 Pesimis
11 Mudah merasa kesal
12 Merasa menghabiskan energy karena cemas
13 Merasa sedih dan depresi
14 Tidak sabaran
15 Kelelahan
16 Kehilangan minat pada banyak hal (missal; makan, ambulasi,
sosialisasi)
17 Merasa diri tidak layak
18 Mudah tersinggung
19 Berkeringat (missal; tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh
cuaca maupun latihan fisik
20 Ketakutan tanpa alas an yang jelas
21 Meras hidup tidak berharga
22 Sulit untuk beristirahat
23 Kesulitan dalam menelan
24 Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
25 Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh
latihan fisik
26 Meras hilang harapan dan putus asa
27 Mudah marah
28 Mudah panic
29 Kesulitan untuk tenang setelah yang mengganggu
30 Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan
31 Sulit untuk antusias pada banyak hal
32 Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang
dilakukan
33 Berada pada keadaan tengang
34 Merasa tidak berharga
35 Tidak dapat memaklumi hal apapun yang mengalangi anda untuk
menyelesaikan hal yang sedang anda lakukan
36 Ketakutan
37 Tidak ada harapan untuk masa depan
38 Merasa hidup tidak berarti
39 Mudah gelisah
40 Khawatir dengan situasi saat diri anda mungkin menjadi panic dan
mempermalukan diri sendiri
41 Gemetar
42 Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu
C. Kualitas Tidur (The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI))

Berilah tanda ceklis (√) pada pilihan yang sesuai dengan pilihan anda

No Pertanyaan
1 Sekitar pukul berapa anda biasanya tidur dimalam hari?
2 Berapa menit anda membutuhkan waktu untuk dapat tertidur di malam hari?
3 Sekitar pukul berapa anda biasanya bangun tidur di pagi hari?
4 Berapa menit anda terjaga sebelum bangun dari tempat tidur ?
5 Seberapa sering anda Tidak Kadang- Sering 1 Selalu 3 x
terjaga karena…. pernah kadang atau 2 x atau lebih
dalam dalam dalam
seminggu seminggu seminggu
a. Tidak dapat tidur dalam
waktu 30 menit
b. Terbangun ditengah
malam atau pagi sekali
c. Terbangun karena ingin
ke kamar mandi
d. Terganggu pernafasan
e. Batuk/mendengkur
terlalu keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasa kesakitan
j. Alas an lain:_______

6 Seberapa sering anda

mengkonsumsi obat untuk
membantu agar anda dapat
tertidur (resep/bebas) ?ll
7 Seberapa sering anda tidak
dapat menahan ngantuk
ketika bekerja, makan atau
aktifitas lainnya ?
8 Seberapa sering anda
mengalami kesukaran
berkonsentrasi ke
pekerjaan ?
Baik Baik Buruk Buruk
sekali sekali
9 Bagaimana anda menilai
kualitus anda sebulan ini ?
D. Lingkungan

Berilah tanda ceklis (√) pada pilihan yang sesuai dengan pilihan anda

No Pertanyaan ya Tidak
1 Bagaimana anda mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas
dan pelayanan yang diberikan kepada anda ?
2 Bagaimana lingkungan perawatan anda sangat
memengaruhi dalam proses penyembuhan ?
3 Bagaimana dengan orang-orang di sekitar anda
(kerabat/teman kerja/tetangga) memiliki akses yang cepat
untuk dapat menjenguk anda?
4 Bagaimana kerabat/teman kerja/tetangga mendapatkan
kenyamana saat mereka menjenguk anda ?
5 Bagaimana menurut anda dengan kerapian dan kebersihan TP KP P SP
ruang perawatan ?
6 Bagaimana menurut anda dengan kenyamanan ruangan
perawatan ?
7 Bagaimana menurut anda terhadap kebersihan kamar mandi
pasien ?
8 Bagaimana menurut anda terhadap penerangan diruang
perawatan ?
9 Bagaimana menurut anda dengan kesiapan dan kelengkapan
alat-alat yang dipakai dalam perawatan anda ?
10 Bagaimana menurut anda dengan penampilan perawat saat
menangani anda ?

Keterangan :

TP : Tidak puas

KP : Kurang Puas

P : Puas

SP : Sangat Puas

E. Skala Nyeri
Pada skala ini diisi oleh peneliti setelah responden menunjukkan angka berapa

nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala numerik (0 – 10) yaitu :

0 : tidak ada nyeri

1–3 : Nyeri ringan

4–6 : Nyeri sedang

7 – 10 : Nyeri berat
 Lampiran 2

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak / Ibu
Di
Tempat

Sehubungan dengan penyesuaian tugas akhir di Program Studi Ilmu

Keperawatan STIKES Mandalaya Waluya Kendari, maka saya :

Nama : Ike Kusmita Dewi

Nim : P201701148

Akan melakukan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang

berhubungan dengan terjadinya nyeri pada pasien post operasi appendicitis di
RSUD Kota Kendari”. Untuk kepentingan tersebut saya mohon bapak/ibu untuk
berkenan menjadi responden pada penelitian ini. Identitas dan informasi yang
berkaitan dengan bapak/ibu dirahasiakan oleh peneliti.

Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terimakasih

Kendari, 2019

Hormat Saya,

Ike Kusmita Dewi

 Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan bersedia menjadi

responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh Ike kusmita Dewi dari
Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Mandala Waluya Kendari dengan judul
penelitian “Faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya nyeri pada pasien
Post operasi appendistis di RSUD Kota Kendari” . saya juga sudah mendapat
penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan.

Kendari, 2019

Peneliti Responden

Ike Kusmita Dewi ( )