LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL

No. Item yang dinilai nilai nilai

0 = Tidak mampu

1. Makan 1 = Butuh bantuan

2 = Mandiri

0 = Tergantung orang lain

2. Mandi
1 = Mandiri

0 = Membutuhkan bantuan orang lain

3. Perawatan diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,

gigi, dan bercukur

0 = Tergantung orang lain

1 = Sebagian dibantu (misal mengancing

4. Berpakaian
baju)

2 = Mandiri

0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol

5. Buang air kecil 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

6. Buang air besar 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2 = Kontinensia (teratur)

0 = Tergantung bantuan orang lain

7. Penggunaan toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
 2 = Mandiri

0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

8. Transfer
2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri

0 = Immobile (tidak mampu)

Mobilitas (berjalan 1 = Menggunakan kursi roda

9. di permukaan 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
datar)
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)

0 = Tidak mampu

10. Naik turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

2 = Mandiri

Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang
nilai berikut ini :

Skor 20 : Mandiri

Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan

Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang

Skor 5-8 : Ketergantungan Berat

Skor 0-4 : Ketergantungan Total

 FORMULIR PEMERIKSAAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

PERTANYAAN JAWABAN NILAI

NO
YA TIDAK
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 1
1
anda ?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
2
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah ana sering merasa bosan? 1 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0 1
5
setiap saat?
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
6
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0 1
7
hidup anda?
8 Apakah anda sering tidak berdaya 1 0
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada 1 0
9
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1 0
10 dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini 0 1
11
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 1 0
12
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ? 0 1
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 1 0
14
ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 1 0
15
keadaanya dari pada anda?
JUMLAH NILAI
Penilaian : Bila nilai jawaban lebih dari 5, kemungkinan mengalami depresi ( perlu
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut)