BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Inspeksi Statis:

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi:

4. Riwayat Penyakit Keluarga Perkusi:

5. Riwayat Penggunaan Obat Auskultasi:

6. Riwayat Alergi Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Pemeriksaan Kognitif:

Pemeriksaan Psikologi:
 PENILAIAN RISIKO JATUH KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN
No Risiko Skor ICF
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau Body functions :
dalam tiga bulan terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2. Penyakit penyerta > 1 Activities and participation :
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
3. Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/ dibantu 0 Environmental factors :
( ) Penyangga/tongkat/walker/ 15
threepot/kursi roda
( ) Berpegangan pada benda- 30
benda Sekitar Body Structures :
4. Terpasang infus atau obat lain yang
dikonsumsi dan mempunyai efek
samping jatuh
( ) Tidak 0
DIAGNOSA FISIOTERAPI
20
( ) Ya Impairment:
5. Cara berjalan/ berpindah
( ) Normal 0
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan/ terganggu 20
6. Status Mental
( ) Normal 0 Funtional limitation:
( ) Penurunan kesadaran 15
Total
Skor jatuh Kategori
0-24 ( ) Rendah Participation retriction:
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

1.
2.
3.
4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL INTERVENSI PARAF NO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1 1

2 2

3 3