BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Umur : (L/P)
Alamat :
Pekerjaan :
(Lingkari area yang diperiksa)
ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Inpeksi Statis :

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Palpasi :

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Perkusi :

5. Riwayat Penggunaan Obat : Auskultasi :

6. Riwayat Alergi : Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT) :

VITAL SIGN Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi :

Nadi : Suhu :
Tensi : Frekuensi Nafas :
Berat Badan: Tinggi Badan : Antropometri :

PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS)

Nyeri Diam : Hasil Pemeriksaan Penunjang
Nyeri Tekan : (Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):
Nyeri Gerak :
Faktor Pemberat /Peringan :
Deskripsi Nyeri :
Waktu/onset Nyeri :
PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Pemeriksaan Kognitif :

Pemeriksaan Psikologi :
PENILAIAN RISIKO JATUH KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF:
No Risiko Skor Body structures :
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru
atau dalam tiga bulan terakhir Body functions :
( ) Tidak 0
( ) Ya 25 Activities and participation :
2 Penyakit penyerta > 1
( ) Tidak 0
Environmental factors :
( ) Ya 15
3 Ambulasi berjalan
( ) Bedrest / dibantu 0
( ) Penyangga/tongkat/walker/ 15
threepot/kursi roda DIAGNOSA FISIOTERAPI
( ) Berpegangan pada benda- 30 Impairment :
benda sekitar
4 Terpasang infus atau obat lain yang
dikonsumsi dan mempunyai efek
samping jatuh
( ) Tidak 0 Functional Limitation :
( ) Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah
( ) Normal 0 Participation Restriction:
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan / terganggu 20
6 Status mental
( ) Normal 0
( ) Penurunan kesadaran 15 RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI
Total 1.
Skor Jatuh Kategori 2.
0-24 ( ) Rendah 3.
25-50 ( ) Sedang 4.
>51 ( ) Tinggi

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL INTERVENSI PARAF TGL HASIL EVALUASI PARAF

Fisioterapis

.....................