26

BAB III
BLANKO STUDI KASUS

KOMPETENSI : FT MUSKULOSKELETAL

NAMA MAHASISWA : Yosi Nur Fadhilah

N.I.M. : P27226019284

TEMPAT PRAKTIK : RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

PEMBIMBING : I. Sulistya, Ftr.

Tanggal Pembuatan SK : 15 Oktober 2019

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Lamongan, Jawa Timur

No. CM : 1068843
 27

II. SEGI FISIOTERAPI

1. Deskripsi Pasien dan Keluhan Utama

 Diagnosis medis : Osteoarthritis genu sinistra
 Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri di daerah lutut kiri.
 Riwayat penyakit : ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri di lutut sebelah kiri
namun masih dapat di toleransi oleh pasien sehingga pasien tidak memeriksakan
keluhannya. ± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri semakin bertambah saat
bekerja di sawah, pasien sempat terjantuh di ladang dan lutut kirinya bengkak. nyeri
bertambah ketika pagi hari dan bangkit dari duduk ke berdiri. Saat pasien berdiri lama
dan berjalan jauh nyeri juga bertambah. Selain itu, pasien sholat dalam posisi duduk
diatas kursi karena lutut kirinya tidak dapat menekuk maksimal.
Pasien lalu memeriksakan keluhan lututnya ke RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten. Oleh dokter pasien diminta untuk melakukan foto rontgen. Dari dokter
othopedi merujuk pasien ke poli rehabilitasi medik untuk diberi tindakan fisioterapi.
Tanggal 15 Oktober 2019, pasien datang ke poli rehabilitasi medikuntuk terapi di
lutut kirinya yang pertama kali.
 Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa
 Riwayat sosial : Pasien adalah seorang petani, kegiatan sehari-harinya bekerja
di sawah. Namun setelah keluhannya semakin memberat, pasien mengurangi aktivitas
bekerjanya.
 Riwayat penyakit dahulu dan penyerta :
Cholesterol (-)
Diabetes melitus (-)
2. Data Medis Pasien
1. Medika mentosa : tidak ada
2. Hasil Lab : tidak dilakukan
3. Foto rontgen : Foto Genu Sinistra
- Spur minimal condyles lateralis et medialis femur et tibia
sinistra
- Spur os patella sinistral
- Joint of space genu sinistral aspek medial menyempit
- Trabekulasi tulang normal
KESAN : OA Genu Sinistra grade 2
 28

III. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Denyut Nadi : 72 x/menit
• Pernapasan : 22 x/menit
• Temperatur : 37ºC
• Tinggi Badan : 165 cm
• Berat Badan : 60 Kg

2. Inspeksi / Observasi

Inspeksi statis :
 Panjang tungkai antara kanan dan kiri sama.
 Tidak terdapat deformitas pada tungkai.
 Tampak adanya bengkak pada lutut kiri pasien.
Inspeksi dinamis :
 Pasien datang tanpa menggunakan alat bantu berjalan.
 Saat pasien berjalan tampak pincang.
 Pasien tampak menahan nyeri saat mencoba menekuk lutut kirinya.
 Pasien tampak menahan sakit saat berjalan, dari duduk ke berdiri dan sebaliknya.
 29

3. Palpasi

 Teraba adanya oedema pada lutut kiri.

 Adanya nyeri tekan pada pes anserinus sinistra.
 Lutut kiri teraba lebih hangat dibandingkan lutut kanan.

4. Joint Test

Pemeriksaan Gerak Dasar

 Gerak aktif :
 Pasien mampu menggerakkan lutut kanannya secara aktif kearah fleksi dan
ektensi full ROM tanpa menahan nyeri.
 Pasien mampu menggerakkan lutut kirinya secara aktif kearah fleksi namun
tidak full ROM disertai nyeri.
 Pasien mampu menggerakkan lutut kirinya secara aktif kearah ekstensi full
ROM disertai nyeri.
 Gerak pasif :
 Gerak fleksi dan ektensi lutut kanan bisa dilakukan full ROM tanpa adanya
nyeri.
 Gerak fleksi lutut kiri bisa dilakukan namun tidak full ROM disertai nyeri.
 Gerak ekstensi lutut kiri bisa dilakukan full ROM disertai nyeri.

5. Muscle Test dan Antopometri

 Pengukuran kekuatan otot menggunakan MMT

Kelompok otot Kanan Kiri

Fleksor knee dextra 5 4
Ekstensor knee dextra 5 4

 Pengukuran antopometri menggunakan midline

Antopometri Kanan Kiri
 10 cm 41,6 cm 42,5 cm
 5 cm 39,3 cm 41 cm
Mid joint 35,2 cm 37,1 cm
Tuberositas tibia 32,8 cm 33,6 cm
 5 cm 34 cm 34,1 cm
 10 cm 32 cm 32,1 cm
 30

6. Kemampuan Fungsional

 Kemampuan Fungsional Dasar

Pasien mampu untuk melakukan transfer (tidur miring ke kanan dan ke kiri) miring
ke duduk, duduk ke berdiri secara mandiri, ambulasi yaitu berjalan dapat pasien
lakukan secara mandiri tanpa alat bantu.

 Aktivitas Fungsional
Aktifitas BAB serta ibadah/sholat pasien terganggu tapi masih mampu melakukan
secara mandiri tanpa bantuan.

7. Pemeriksaan Spesifik

Dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2019.

a. Tes Spesifik
 Ballotement (-/+)
 Anterior/posterior drawer test (-/-)
 Krepitasi (-/-)
b. Pemeriksaan nyeri dengan VAS :
1) Nyeri diam : 2,3/10 cm

0 cm 10 cm

2) Nyeri tekan : 4,6/10 cm

0 cm 10 cm

3) Nyeri gerak : 6,2/10 cm

0 cm 10 cm
 31

c. Pemeriksaan LGS dengan goneometer :

Regio Aktif Pasif Normal
Lutut kanan S 0.0.130 S 0.0.130
S 0-0-130
Lutut kiri S 0.0.105 S 0.0.110

d. Pemeriksaan kemampuan fungsional lutut menggunakan skala WOMAC

No Parameter Aktivitas Nilai
1 Nyeri 1. Saat berjalan 2
2. Menaiki tangga 2
3. Tidur 0
4. Istirahat 1
5. Menumpu berat badan 3
2 Kaku Sendi 1. Kaku sendi di pagi hari 0
2. Kaku sendi yang muncul dihari berikutnya 0
3 Aktivitas Fungsional 1. Menuruni tangga 2
2. Menaiki tangga 2
3. Berdiri dari posisi duduk di kursi 3
4. Berdiri 3
5. Membungkuk ke lantai 0
6. Berjalan diatas permukaan yang datar 2
7. Masuk atau keluar mobil 1
8. Pergi belanja 2
9. Memakai kaos kaki 1
10. Berbaring di tempat tidur 1
11. Melepas kaos kaki 1
12. Bangun dari tempat tidur 0
13. Mandi 1
14. Duduk 1
15. Toileting 2
16. Melakukan pekerjaan berat 3
17. Melakukan pekerjaan ringan 2

Total nilai 35
*Keterangan :
- 0 : tidak ada keluhan
- 1 : ringan
- 2 : sedang
- 3 : parah
- 4 : sangat parah
Kategori risiko jatuh :
- Risiko rendah (skor =60)
- Risiko sedang (skor 61-80)
- Risiko tinggi (skor =81).
 32

DEGENERASI

Penipisan kartilago (rusak)

Terbetuk osteofit pada subkondral

Sklerosis (pemadatan tulang pada

kartilago yang rusak)

Peradangan pada bagian

synovial membrane

B. UNDERLYING PROCCESS Peningkatan

Nyeri menurun TENS Nyeri LGS lutut
(CLINICAL REASONING)
Tidak adanya
Oedema pemompaan
Cryo sirkulasi di lutut Pasien enggan bergerak Exercise

Peningkatan kekuatan
Bengkak otot dengan resisted Penurunan kekuatan otot LGS menurun
berkurang exercise

Peningkatan kekuatan otot Aktivitas fungsional

menurun

Aktivitas fungsional meningkat

 33

C. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

1. Body Functions
b710 mobility of joint functions
b28016 pain in joints

2. Activities and Participation

d4101 squatting
d4102 kneeling
 34

3. Environmental Factors
e235 human caused events

4. Body Structures
s77011 joints
s75011 knee joint

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

 Adanya nyeri pada lutut kiri

 Adanya oedema pada lutut kiri
 Adanya keterbatasan LGS fleksi sendi lutut kiri
 Adanya penurunan kekuatan otot
2. Functional Limitation

 Mengalami penurunan kemampuan fungsional karena kesulitan bangkit dari duduk ke

berdiri, berjalan jauh serta naik turun tangga.
 35

3. Disability / Participation restriction

 Pasien mengalami keterbatasan dalam bekerja.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

Mengoptimalkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien, sehingga bisa

menjalankan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

2. Tujuan Jangka Pendek

 Mengurangi nyeri pada lutut kiri

 Mengurangi bengkak pada lutut kiri
 Meningkatkan LGS lutut kiri
 Meningkatkan kekuatan otot sekitar sendi lutut

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

 Cryoterapi
 TENS
 Exercise
 Edukasi
 Home Program
F. RENCANA EVALUASI

 Pengukuran nyeri dengan skala VAS

 Pengukuran kekuatan otot dengan MMT
 Pengukuran LGS dengan goneometer
 Pengukuran antopometri dengan midline
 Pengukuran kemampuan fungsional dengan skala WOMAC

G. PROGNOSIS
 36

 Quo ad vitam : Bonam

 Quo ad sanam : Dubia ad bonam
 Quo ad cosmeticam : Bonam
 Quo ad functionam : Bonam

H. PELAKSANAAN TERAPI

 Terapi dilakukan pada tanggal 15 Oktober 2019, 17 Oktober 2019 dan 22 Oktober
2019.
15 Oktober 2019 17 Oktober 2019 22 Oktober 2019
TENS TENS TENS
Cryoterapi Cryoterapi Cryoterapi
Exercises Exercises Exercises
Edukasi Edukasi Edukasi
Home Program Home Program Home Program

a. TENS
Pelaksanaan :
 Persiapkan alat TENS terlebih dahulu.
 37

 Posisi pasien terlentang.

 Pasang 1 channel pada lutut kiri bagian medial lutut kiri dan bagian lateral
lutut kiri.
 Ikat dengan strap yang dipasang pada lututnya, supaya lebih menempel.
 Mulai menaikkan intensitas TENS secara perlahan sesuai dengan toleransi
pasien.
 Dosis yang diberikan: intensitas 15 mA, arus continous, waktu 15 menit.
b. Cryoterapi
Pelaksanaan :
 Persiapkan alat Cryo terlebih dahulu.
 Posisikan pasien terlentang dengan tungkai kiri disamping terapis.
 Atur intensitas 5, dan atur waktu selama 5 menit.
 Arahkan cryo ke bagian lutut kiri pasien yang terdapat bengkak.
c. Exercise
 Mobilisasi Patella
 OKC (Hip Flexion)

 OKC (Hip Extention)

 OKC (Hip Adduction)

 OKC (Hip Abduction)

 OKC (Knee Ekstensi)

 OKC (Knee Fleksi)

 Isometrik Exercise

 Isotonik Exercise

d. Edukasi
 Mengurangi aktifitas yang membebani lutut secara berlebihan dan lama
seperti olah raga lari, membawa beban yang berat, banyak berdiri dan
lain-lain.
 Modifikasi aktifitas, sebagai contoh ketika akan berdiri hendaknya tangan
berpegangan dengan sesuatu untuk membantu penumpuan berat badan.
 38

 Pasien diminta mengompres lututnya yang bengkak menggunakan air es

yang diisikan kebotol kaca selama ±10 menit.
e. Home Program
Pasien dianjurkan melakukan latihan-latihan seperti yang diajarkan terapis
seperti latihan pada posisi duduk dengan menggunakan sand bag yang dibuat dengan
kantong.

I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 Evaluasi nyeri dengan VAS.

T0 T1 T2 T3
Nyeri diam 2,3 2,2 2,1 1,7
Nyeri tekan 4,6 4,3 4 3,8
Nyeri gerak 6,2 5,8 5,4 5

 Evaluasi LGS dengan goneometer, setelah 3 kali terapi

Kanan Kiri LGS Normal
LGS Aktif Lutut S 0-0-130 S 0-0-110
S 0-0-130
LGS Pasif Lutut S 0-0-130 S 0-0-120

 Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

Kelompok Otot Pre Post
 39

Kanan Kiri Kanan Kiri

Fleksor Knee 5 4 5 4+
Ekstensor Knee 5 4 5 4+

 Evaluasi antopometri menggunakan midline

Kanan Kiri
Antopometri
Pre Post Pre Post
 10 cm 41,6 cm 41,6 cm 42,5 cm 42,5 cm
 5 cm 37,3 cm 37,3 cm 41 cm 39,2 cm
Mid joint 35,2 cm 35,2 cm 37,1 cm 36,6 cm
Tuberositas tibia 32,8 cm 32,8 cm 33,6 cm 33,6 cm
 5 cm 34 cm 34 cm 34,1 cm 34,1 cm
 10 cm 32 cm 32 cm 32,1 cm 32,1 cm

 Hasil evaluasi pemeriksaan kemampuan fungsional lutut dengan skala WOMAC

No Parameter Aktivitas Nilai
1 Nyeri 1. Saat berjalan 2
2. Menaiki tangga 2
3. Tidur 0
4. Istirahat 1
5. Menumpu berat badan 3
2 Kaku Sendi 1. Kaku sendi di pagi hari 0
2. Kaku sendi yang muncul dihari berikutnya 0
3 Aktivitas Fungsional 1. Menuruni tangga 2
2. Menaiki tangga 2
3. Berdiri dari posisi duduk di kursi 2
4. Berdiri 2
5. Membungkuk ke lantai 0
6. Berjalan diatas permukaan yang datar 2
7. Masuk atau keluar mobil 1
8. Pergi belanja 2
9. Memakai kaos kaki 1
10. Berbaring di tempat tidur 1
11. Melepas kaos kaki 1
12. Bangun dari tempat tidur 0
13. Mandi 1
14. Duduk 1
15. Toileting 1
16. Melakukan pekerjaan berat 3
17. Melakukan pekerjaan ringan 2

Total Nilai 32
 40

J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien beranama Tn. N, usia 58 tahun dengan diagnosa osteoarthritis lutut kiri setelah
dilakukan tindakan fisioterapi sebanyak 3 kali terapi dengan intervensi berupa Cryoterapi,
TENS, exercise, edukasi, dan home program didapatkan hasil :
- Terdapat penurunan nyeri pada lutut kiri
- Terdapat pengurangan oedem pada lutut kiri
- Terdapat peningkatan LGS walaupun belum maksimal
- Terdapat peningkatan kekuatan otot namun tidak signifikan
- Terdapat peningkatan kemampuan fungsional

…………, …………………………

Mengetahui,
Pembimbing, Praktikan,
 41

NIP. NIM.

Catatan Pembimbing: