UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : AMALIATUL KHANIFA

NIM : 18.0083.T

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. AN
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Bank
Alamat : Pekalongan
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
Ischialgia Sinistra
B. CATATAN KLINIS
III. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
A. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri punggung bawah menjalar sampai ke
tungkai bawah kiri bagian belakang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak bulan Maret 2021 pasien merasakan nyeri pada punggung
menjalar sampai ke tungkai bawah kiri bagian belakang, nyeri
semakin terasa ketika pasien duduk atau berjalan terlalu lama.
Kemudian pasien datang ke Rumah sakit untuk periksa dan
diberikan rujukan untuk ke fisioterapi oleh dokter.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Penyerta
Tidak ada
 5. Riwayat Pribadi
Pasien setiap hari duduk terlalu lama sekitar 7 jam saat bekerja
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. RR : 24 x/menit
c. HR : 80 x/menit
d. Suhu : 36,7o C
e. Berat Badan : 55 Kg
f. Tinggi Badan : 155 cm
2. Inspeksi
a. Stastis
Tidak dapat duduk dengan nyaman
b. Dinamis
1) Ketika berjalan pasien menumpu pada satu kaki
2) Gerakan fleksi lumbal terbatas
3. Palpasi
a. Suhu lokal normal
b. Spasme otot paravertebra lumbal
c. Nyeri tekan pada L4-L5 dan pada piriformis
4. Perkusi
Tidak dilakukan
5. Auskultasi
Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Gerak Dasar
a. Gerak Pasif
Tidak dilakukan
b. Gerak Aktif
Fleksi Trunk : Gerakan tidak full ROM, timbul rasa nyeri pada
daerah gluteus sampai ke tungkai atas bagian belakang
Ekstensi Trunk : Gerakan full ROM, tidak timbul nyeri
Side Fleksi Dextra : Gerakan full ROM, tidak timbul nyeri
Side Fleksi Sinistra : Gerakan tidak full ROM, timbul rasa
nyeri pada daerah gluteus sampai ke tungki atas bagian
belakang
c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Tidak dilakukan
7. Pemeriksaan Kognitif, Interpersonal dan Intrapersonal
 a. Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada fisioterapis
dang orang lain, paisen juga dapat memahami intruksi dengan
baik dan memiliki memori yang baik
b. Interpersonal
Pasien memiliki motivasi dan semangat yang tinggi untuk
sembuh
c. Intrapersonal
Pasien mampu bekerjasama dengan fisioterapis dan kooperatif
saat terapi
8. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas
a. Pasien tidak dapat melakukan sholat dengan posisi berdiri
b. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan duduk, berdiri atau
berjalan terlalu lama
IV. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
A. Nyeri
Pemeriksaan nyeri menggunakan VAS
1. Nyeri Diam : 2
2. Nyeri Gerak : 5
3. Nyeri Tekan : 7
B. MMT

GERAK NILAI MMT

Fleksi 2
Ekstensi 3
Lateral Fleksi Dextra 3
Lateral Fleksi Sinistra 3

C. LGS

Normal tegak (C7-L5) 45 cm

Fleksi 49 cm
Ekstensi 43 cm
Norma tegak ujung jari 52 cm
Lateral fleksi dextra 47 cm
Lateral fleksi sinistra 49 cm
D. ADL (Aktivitas Daily Living)
Pemeriksaan kemapuan fungsional menggunakan Oswestry Disability

No Sesi Score
1. Intensitas Nyeri 3
2. Perawatan diri 4
3. Mengangkat benda 4
 4. Berjalan 5
5. Duduk 5
6. Berdiri 4
7. Tidur 3
8. Aktivitas seksual 3
9. Kehidupan sosial 5
10 Rekreasi 5
Total Score 42/100

E. TES KHUSUS
1. Straigt Leg Rising Test
Positif, pasien merasakan nyeri menjalar dari punggung bawah
sampai ke tungkai bawah bagian belakang
2. Laseque Test
Positif, pasien merasakan nyeri menjalar dari punggung bawah
sampai ke tungkai bawah bagian belakang
3. Braggrad Test
Positif, pasien merasakan nyeri menjalar dari punggung bawah
sampai ke tungkai bawah bagian belakang
4. Neri Test
Positif, pasien merasakan nyeri menjalar dari punggung bawah
sampai ke tungkai bawah bagian belakang
5. Patrick Test
Positif, pasien merasakan nyeri pada pinggul
6. Kontrapatrick Test
Positif, pasien merasakan nyeri menjalar dari punggung bawah
sampai ke tungkai bawah bagian belakang
V. DIAGNOSA FISIOTERAPI
A. Impairment
1. Adanya nyeri fleksi lumbal
2. Adanya nyeri tekan otot paravertebra lumbal, dan gluteus maximus
sinistra
3. Spasme otot paravertebra lumbal
4. ROM lumbal terbatas
B. Functional Limitation
1. Tidak bisa rukuk dan sujud
2. Nyeri ketika berjalan jauh
3. Nyeri ketika naik turun tangga
4. Kesulitan membungkuk dan mengangkat benda berat
5. Tidak mampu duduk terlalu lama
C. Participation Restriction
 1. Tidak dapat melakukan sholat dengan berdiri
2. Tidak dapat melakukan aktivitas sosial dengan masyarakat sekitar
3. Tidak dapat bekerja dengan duduk terlalu lama
4. Kegiatan toileting terganggu karena kesulitan pada posisi jongkok
VI. PROGRAM FISIOTERAPI
TUJUAN
A. Jangka Pendek
1. Mengurangi nyeri gerak lumbal
2. Mengurangi spasme otot paravertebra lumbal
3. Mengurangi nyeri pada otot paravertebra lumbal dan gluteus
maximus
B. Jangka Panjang
1. Meningkatkan ROM lumbal
2. Meningkatkan ADL
VII. PROGNOSIS
A. Quo at vitam : Ad bonam
B. Quo at sanam : Ad bonam
C. Quo at cosmeticam : Ad bonam
D. Quo at fungsionam : Ad bonam
 VIII. UNDERLYING PROSES
Ischialgia

Spondlosis HNP Radikulopaty

Entrapment pada n.ischiadicus

Spasme otot SWD

William Flexion Exercise
Nyeri

Gangguan fungsi gerak Penurunan LGS Gangguan pola jalan

 Mengurangi
nyeri dan
spasme
 Meningkatkan
LGS
 Memperbaiki
pola jalan
karena nyeri

Penurunan kemampuan Fungsional

 Peningkatan
kemampuan
fungsional

IX. INTERVENSI FISIOTERAPI

A. SHORT WAVE DIATHERMY (SWD)
Posisikan pasien tengkurap dengan punggung bawah dan area gluteus
dilapisi dengan handuk. SWD dipasang dengan metode coplanar di
punggung bawah dan gluteus sebelah kiri.
Dosis :35mA
Arus : continuos

B. WILLIAM FLEXION EXERCISE

1. Gerakan 1
Pasien diposisikan terlentang, pasien diminta untuk
mengkontraksikan otot trunk dengan menekan pinggang ke bed.
Ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.
2. Gerakan 2
Pasien posisi terlentang, lalu satu kaki ditarik ke arah dada oleh
pasien, mengangkat kepala dan bahu ke arah dada. Ditahan 5
hitungan diulangi 8 kali. Lakukan gerakan yang sama pada kaki
satunya.
3. Gerakan 3
Pasien posisi terlentang, kedua kaki ditarik ke arah dada oleh
pasien. Ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali
4. Gerakan 4
Pasien posisi terlentang, lalu kedua kaki ditarik ke arah dada oleh
pasien, mengangkat kepala dan bahu ke arah dada. Ditahan 5
hitungan diulangi 8 kali.
5. Gerakan 5
 Posisikan pasien seperti posisi start saat akan berlari. Kemudian
tekan punggung bawah pasien.

6. Gerakan 6
Posisikan pasien berdiri dan punggung bersandar pada tembok,
kedua kaki sedikit kedepan. Pasien diinstruksikan untuk
mengkontraksikan trunk dengan menekan pinggang ke tembok.
Ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.

X. RENCANA EVALUASI
A. Pemeriksaan Nyeri dengan VAS
B. Pemeriksaan Kekuatan otot dengan MMT
C. Pemeriksaan ADL dengan Oswestry Disability
XI. EVALUASI TINDAK LANJUT
A. Nyeri
Pemeriksaan nyeri menggunakan VAS

No Nyeri T0 T1 T2 T3
1. Diam 2 1 1 0
2. Gerak 5 4 2 1
3. Tekan 7 5 3 2

B. MMT

GERAK NILAI MMT

T0 T1 T2 T3
Fleksi 2 2 3 4
Ekstensi 3 3 4 5
Lateral Fleksi Dextra 3 3 4 5
Lateral Fleksi Sinistra 2 3 4 4

C. LGS

GERAK NILAI
T0 T1 T2 T3
Normal tegak (C7-L5) 45 cm 45 cm 45 cm 45 cm
Fleksi 49 cm 51 cm 52 cm 54 cm
Ekstensi 43 cm 43 cm 43 cm 45 cm
Norma tegak ujung jari 52 cm 52 cm 52 cm 52 cm
 Lateral fleksi dextra 47 cm 47 cm 45 cm 45 cm
Lateral fleksi sinistra 49 cm 49 cm 48 cm 47 cm
D. ADL (Aktivitas Daily Living)
Pemeriksaan kemapuan fungsional menggunakan Oswestry Disability

No Sesi Score
T0 T1 T2 T3
1. Intensitas Nyeri 3 2 2 0
2. Perawatan diri 4 3 3 1
3. Mengangkat benda 4 3 3 1
4. Berjalan 5 4 3 1
5. Duduk 5 4 3 1
6. Berdiri 4 2 1 0
7. Tidur 3 2 2 0
8. Aktivitas seksual 3 2 1 0
9. Kehidupan sosial 5 3 2 1
10 Rekreasi 5 3 1 1
Total Score 42/100 28/100 21/100 6/100

Dari terapi tersebut keluhan pasien belum menurun secara spesifik, oleh
karena itu pasien sabiknya melakukan terapi lagi.