PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL

Nama Mahasiswa : Siti Najiahtul Hasanah

NIM : P3.73.26.1.18.045

Tempat Praktik : RS SIAGA RAYA

Penguji I : Robiarto, SST. Ft

Penguji II : Ratu Karel Lina, SST. Ft., SKM., MPH

IDENTITAS KLIEN
No. RM : xxx-xxx-xx Nama : NY. S

Tanggal Lahir : 12 Januari 1986 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jatiwarna, Bekasi Pekerjaan : Petani

No. Telepon : 0855-xxxx-xxx Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 1 September 2021 Diagnosa medis : Ankylosing Spondylitis

PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : nyeri dan kaku pada Keluhan Penyerta :
punggung bawah dan pinggulnya -
Goal Pasien : dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa rasa nyeri di punggung bawah dan pinggulnya

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien seorang Riwayat Penyakit Dahulu : Salah satu
petani berusia 35 tahun, sekitar 6 bulan yang keluarga pasien memiliki penyakit yang sama
lalu, mulai mengalami nyeri di punggung
bawahnya karena dirasa dapat hilang dengan
sendirinya pasien mengabaikannya. Namun,
seiring berjalannya waktu, rasa sakit itu tidak
hilang. Kekakuan dan rasa sakit terutama lebih
buruk ketika dia bangun di pagi hari, dan
menjadi lebih baik seiring berjalannya hari.
Baru-baru ini, ia mulai merasakan sakit yang
parah di daerah pinggul dan tulang ekornya,
dan merasa semakin sulit untuk melakukan
pekerjaannya setiap hari. Dia memutuskan
untuk datang ke RS, lalu oleh dokter
disarankan untuk melakukan pemeriksaan
MRI, tes darah dan dipatakan diagnosis
Ankylosing Spondylitis. Kemudian pasien dirujuk
ke fisioterapi.
Kemampuan Sebelumnya : bisa bertani tanpa
Riwayat Sosial: Pasien adalah seorang petani
rasa nyeri pada punggung bawah dan pinggulnya
dan ibu rumah tangga yang tinggal bersama
suami dan kedua anaknya
Pemeriksaan Penunjang:

- MRI

- Pemeriksaan darah
Rhematoid negatif , Antigen HLA-B27 positif

Kesadaran : composmentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Denyut Nadi : 91 x/menit Frekuensi Pernapasan: 17 x/menit

Kooperatif/Tidak Kooperatif: kooperatif Kognisi dan Persepsi: baik

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1) Inspeksi Statis
- Badan agak membungkuk ke depan
2) Inspeksi Dinamis

- Pasien saat berjalan tampak agak membungkuk

3) Palpasi
- Tidak ada odem

- Adanya spasme pada m. erector spine dan m.

priformis

Tandai bagian tubuh yang mengalami

masalah

Tes Khusus

1. VAS (Visual Analog Scale)

Nyeri diam : 2

Nyeri tekan : 6
 Nyeri gerak : ekstensi lumbal 8

2. Pemeriksaan ROM
Fleksi- Ekstensi S : 250 – 250 - 800
3. Schober test (-)
4. Bertambah 7 cm
5. Gaenslen test (+)
6. The tragus to wall test (+)
11 m jarak dari tragus ke dingding
7. Chest expantion test
Normal 2cm
8. Posterior Anterior Central Vertebra Presure (PACVP) (+)

Hipotesis :

1) Adanya nyeri punggung bawah dan pinggul

2) Spasme m. erector spine dan m. priformis
3) Keterbatasan ROM lumbal
Analisis Gerak

Pasien nyeri pada punggung bawah dan pinggulnya saat berjalan, duduk lama

Body structure and function: Activity: Partisipation:

1) Adanya nyeri Punggung bawah dan 1) Keterbatasan 1) Tidak dapat

pinggul aktivitas bekerja
2) Spasme m. erector spine fungsional duduk sebagai
3) Spasme m. priformis terlalu lama, naik petani
4) Keterbatasan ROM lumbal turun tangga,
 kegiatan toileting,
berjalan lebih dari
150 m,
mengangkat beban
lebih dari 3 kg
Personal Factors: Environmental factors:
Atensi dan motivasi pasien baik Keluarga mendukung proses jalannya fisioterapi

Main Problem:
PT diagnose:
1) Adanya nyeri punggung bawah dan
pinggul Keterbatasan aktivitas fungsional duduk
2) Spasme m. erector spine terlalu lama, naik turun tangga, kegiatan
3) Spasme m. priformis toileting, berjalan lebih dari 150 m,
4) Keterbatasan ROM lumbal mengangkat beban lebih dari 3 kg karena
adanya nyeri punggung bawah dan pinggulnya,
spasem m. erector spine dan m. piriformis,
keterbatasan ROM et causa Ankylosing
Spondylitis

Treatment Plan:
Goal Treatment:
1. Tujuan Jangka Pendek
- TENS
a. Mengurangi nyeri gerak
b. Mengurangi spasme m. erector spine dan m. - William’s flextion exercise

piriformis - Proper body mechanice

c. Meningkatkan ROM lumbal - Priformis stretch exercise

- Pursed lip breathing exercise
2. Tujuan Jangka Panjang
a. Mampu beraktivitas normal tanpa rasa nyeri
b. Dapat kembali bekerja sebgai petani

Edukasi dan Home Program:

1. Diajurkan melakukan gerakan latihan yang telah diajarkan di rumah dengan pengawasan
2. Mengajarkan posisi ergonomi saat mengangkat barang dan living teknik yang benar
3. Mengajarkan posisi ergonomic saat duduk
 Evaluasi Simpulan Klinis :

INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI

1 Sept 2021 - TENS
F : 3x/minggu
I : arus 200 Hz, phase durasi 60 Hz
T : 10 menit
T : Intermitten

- William Flexion Exercise (Pelvic tilt, sit up in knee flexion,

single knee to chest, double knee to chest, seated reach to toes,
seated flexion, full squat)
F : 3x/minggu
I : 2 set, 8x, hold 5 detik
T : 5 menit
T : Continues Stretch

- Proper Body Mechanice

F : 3x/minggu
I : 1 set, 10x, hold 8 detik
T : 3 menit
T : Intermiten

- Priformis stretch exercise

F : 3x/minggu
I : 1 set, 3x, hold 30 detik
T : 3 menit
T : Intermiten

- Pursed lip breathing exercise

F : 3x/minggu
I : 10 rep x 1set
 Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI
T : ins 2 detik, eks 4 detik
T : Intermitten
15 Sept 2021 Hasil setelah dilakukan penatalaksanaan fisioterapi pada Ny. S yang berusia
35 tahun, dengan diagnosa Ankylosing Spondylitis dilakukan 3 kali
seminggu dalam dua minggu dengan pemberian modalitas fisioterapi
berupa TENS, serta terapi latihan William flexion exercise, proper body
mechanice, priformis stretch exercise, pursed lip breathing exercise,
hasilnya ada terjadi penuran rasa nyeri, peningkatan ROM lumbal,
serta mampu duduk lebih lama, naik turun tangga, kegiatan toileting,
berjalan lebih dari jauh, mengangkat beban :

1. VAS (Visual Analog Scale)

Nyeri diam : 1

Nyeri tekan : 4

Nyeri gerak : ekstensi lumbal 6

2. Pengukuran ROM lumbal

Fleksi- Ekstensi S : 250 – 100 - 800