PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI PEDIATRI

 Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

IDENTITAS KLIEN

No. RM : xxx-xx-xxx Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : 12 Januari 1972 Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bandung Pekerjaan : Guru

No. Telepon : 0855 XXX XXXX Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2021 Diagnosa medis : Stroke ischemic

hemiparesis Sinistra

PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Keluhan Penyerta:

Kelemahan sisi tubuh bagian kiri, kesulitan ke Tidak ada
duduk dan duduk stabil
Goal Pasien : dapat duduk stabil, beraktivitas kembali tanpa adanya keterbatasan

Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu:

Sekitar 2 minggu yang lalu , pasien tiba-tiba Hipertensi
merasa lemas seluruh anggota gerak tubuh sisi
kiri, namun menganggap hanya sakit biasa.
Namun setelah  1 minggu tidak ada perubahan
lalu keluarga membawa ke RS, setelah
dilakukan pemeriksaan pasien di anjurkan
melakukan pemeriksaan CT-scan, setelah itu
pasien di rawat inap dan menjalani terapi
sampai sekarang.

Riwayat Sosial: Kemampuan Sebelumnya :

Pasien tinggal dirumah bersama suami dan Dapat beraktivitas secara mandiri dan dapat
kedua anaknya bekerja sebagai guru
Pemeriksaan Penunjang:
- CT-Scan
Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Denyut Nadi : 76x/menit Frekuensi Pernapasan : 18x/menit

Kooperatif/Tidak Kooperatif : Kooperatif Kognisi dan Persepsi : Baik

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Observasi
Cara datang : Pasien datang menggunakan kursi
roda dengan dibantu oleh suaminya
Atensi : Baik, karena saat diajak bicara pasien
merespon dan eye kontak
Motivasi, emosi , problem solving : baik
Postur : forward head, pelvic cenderung posterior
tilt
Pola gerak : saat duduk mengunakan hand support
kanan, dan belum bisa duduk stabil
Kemampuan : Duduk dengan hand support kanan
Ketidakmampuan : belum bisa dari tidur ke duduk
mandiri dan duduk stabil tanpa hand support Tandai bagian tubuh yang mengalami
masalah
Gerakan Involunter : Tidak ada
Nyeri :
Deformitas/kecacatan : Tidak ada
Hipertonus :

Hipotonus :

Kelemahan :

Spastik :
Hipotesis:
1. Adanya spastik pada lengan dan tungkai kiri
2. Adanya kelemahan core stability
3. Adanya kelemahan postural control
4. Adanya keterbatasan rotasi trunk dan pelvic

Pemeriksaan Fisioterapi
1. Pemeriksaan Kemampuan Sensorik
 a. Two point discrimination : Px mampu membedakan titik sentuhan
b. Soft palpation : Px t mampu merasakan raba halus dan kasar
c. Superficial pain : Px mampu membedakan rasa tajam dan tumpul

2. Kemampuan Fungsional
a. Barthel Indeks
Makan : 1
Mandi : 0
Perawatan diri : 0
Berpakaian : 1
Buang air kecil : 1
Buang air besar : 1
Penggunaan toilet : 1
Transfer : 2
Mobilitas : 1
Naik turun tangga :1
Total : 9 (ketergantugan sedang)

3. Koordinasi
a. Finger to Nose : dapat melakukan
b. Finger to Finger : Tidak dapat melakukan

4. Asworth Scale
Dextra Sinistra
UE Tidak ada 2
LE Tidak ada 2

5. PASS
Subtotal 13
Analisis Gerak :
Saat bangun ke duduk pasien di bantu pada sisi yang sehat dan saat duduk pasien menggunakan
handsupport kanannya.

Partisipation:
Body structure and function: Activity:
Tidak dapat
1. Adanya spastik pada lengan dan tungkai - Pasien belum bisa
kiri bekerja sebagai
duduk stabil
2. Adanya kelemahan core stability guru
3. Adanya kelemahan postural control - Pasien belum bisa
4. Adanya keterbatasan rotasi trunk dan ke duduk dengan
pelvic
mandiri
Personal Factors: Environmental factors:

Motivasi pasien bagus, pasien mau mengikuti Keluarga pasien Mendukung Proses
instruksi terapis Fisioterapi

Main Problem : PT diagnose :

1. Adanya spastik pada lengan dan tungkai
kiri
2. Adanya kelemahan core stability
3. Adanya kelemahan postural control
4. Adanya keterbatasan rotasi trunk dan
pelvic
Pasien belum bisa duduk stabil dan keduduk
karena adanya spastik pada lengan dan
tungkai kiri, kelemahan core stability,
postural control, rotasi trunk dan pelvic
sehingga tidak dapat bekerja sebagai guru
et causa Stroke Hemiparesis Sinistra

Treatment Plan:
Goal Treatment:

Jangka pendek :
1. Inhibisi spastik + fasilitasi gerak
1. Mengurangi spastik pada lengan dan tungkai
2. Core Strengthening Exercise
kiri
3. Latihan tidur ke berdiri
2. Meningkatkan kekuatan otot core stability
4. Latihan keseimbangan duduk
3. Meningkatkan keseimbangan duduk
5. Breathing Exercise
Jangka panjang :
1. Mampu duduk stabil tanpa handsupport
2. Mampu dari tiduk ke duduk mandiri
3. Dapat kembali bekerja sebagai guru

Edukasi dan Home Program:

1. Mengajarkan kepada keluarga cara ambulasi dari tidur ke duduk

2. Menggerakan tangan seperti berusaha meraih benda di depan dalam posisi duduk

Evaluasi Simpulan Klinis :

INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi Paraf CI