STATUS KLINIS FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL

A. IDENTITAS KLIEN

1. NRM : ABL00XXX

2. Nama : Tn. S

3. Jenis kelamin : Laki - Laki

4. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Juni 1964 (56 tahun)

5. Alamat : Jalan Kemang Selatan

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Muadzin

8. Hobi :-

9. Tanggal masuk : 3 November 2020

10. Diagnosa medis : Low Back Pain

11. Medika mentosa : Ibuprofen, Amlodipin 10 mg

A. ASESMEN/PEMERIKSAAN

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke kaki kiri

bagian bawah, paha bagian belakang terasa tertarik dan kadang merasa kram

b. Keluhan Penyerta : tidak ada pusing, tidak ada sesak nafas

c. Riwayat Penyakit Sekarang

1 tahun yang lalu, pasien mempunyai riwayat trauma terjatuh dari motor.
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang bagian bawah yang menjalar sampai kaki sisi
kiri, pasien merasakan nyeri saat dari tidur ke duduk dan berjalan jauh. Sebelum
 ke klinik silvery, pasien pernah terapi di RS terdekat.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), Kolestrol (-), Diabetes (-), Riwayat bisul di paha atas bagian kiri sudah
sembuh

2. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Tekanan darah: 139/87 mmHg

c. Denyut nadi : 94x/ menit

d. Pernafasan : 24x/ menit

e. Kooperatif : Kooperatif

3. Pemeriksaan Fisioterapi

a. Inspeksi

1) Statis

- Bahu asimetris, bahu kiri lebih tinggi dari pada bahu kanan

- Gangguan kongenital panjang tungkai, tungkai sisi kiri lebih pendek dari tungkai
sisi kanan
- Ada atrofi otot tungkai sebelah kiri

- Pelvic sedikit rotasi kanan

- Adanya bekas luka akibat bisul

2) Dinamis

- Pasien berjalan mandiri

- Pola jalan equinus gait (pelvic drop, penurunan hip dan knee fleksi, ankle plantar
fleksi (toe walking) , fase yang hilang : stance phase menghilang (initial contact,
loading response, midstance, terminal stance, dan terminal swing)

b. Palpasi

- Adanya spasme pada otot erector spine

- Adanya spasme pada otot gluteus

c. Tes Cepat

Fleksi – Ekstensi lumbal = bisa dilakukan tanpa ada nyeri

d. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)

1) PFGD Aktif

Trunk
Fleksi full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Ekstensi full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Lateral fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Lateral fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, stabil

 Rotasi Tidak full ROM, tidak ada nyeri, tidak stabil

Hip
Fleksi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

fl Fleksi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Ekstensi sin Tidak Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
E Ekstensi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Abduksi Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Adduksi Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Internal rotasi Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Eksternal rotasi Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Knee
Fleksi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

fl Fleksi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Ekstensi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
E Ekstensi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Ankle
Dorsi Fleksi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

fl Dorsi Fleksi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

Plantar Fleksi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
E Plantar Fleksi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Eversi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Eversi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
Inversi sin Full ROM, tidak ada nyeri, stabil
 Inversi dex Full ROM, tidak ada nyeri, stabil

2) PFGD Pasif

Trunk

Fleksi full ROM, tidak ada nyeri, elastic endfeel

Ekstensi full ROM, tidak ada nyeri, elastic endfeel

Lateral fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, elastic endfeel

Lateral fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, elastic endfeel

Rotasi Tidak full ROM, tidak ada nyeri, elastic endfeel

Hip
Fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, soft endfeel

fl Fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, soft endfeel

Ekstensi sin Tidak full ROM, tidak ada nyeri, springy endfeel
E Ekstensi dex full ROM, tidak ada nyeri,firm endfeel
Abduksi full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Adduksi full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Internal rotasi full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel

Eksternal rotasi full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel

Knee
Fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, soft endfeel

fl Fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, soft endfeel

Ekstensi sin full ROM, tidak ada nyeri, hard endfeel
E Ekstensi dex full ROM, tidak ada nyeri, hard endfeel
 Ankle
Dorsi Fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel

fl Dorsi Fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Plantar Fleksi sin full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
E Plantar Fleksi dex full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Eversi sin full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Eversi dex full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Inversi sin full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel
Inversi dex full ROM, tidak ada nyeri, firm endfeel

3) PFGD Isometrik

Trunk

Fleksi tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Ekstensi tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Lateral fleksi sin tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Lateral fleksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Rotasi tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Hip
Fleksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan

fl Fleksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Ekstensi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
E Ekstensi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
Abduksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Abduksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
aa Adduksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Adduksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
Internal rotasi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Internal rotasi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
Eksternal rotasi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Eksternal rotasi tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Knee
Fleksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan

fl Fleksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Ekstensi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
E Ekstensi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Ankle
Dorsi Fleksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan

fl Dorsi Fleksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

Plantar Fleksi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
E Plantar Fleksi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
Eversi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Eversi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan
Inversi sin tidak ada nyeri, tidak mampu melawan tahanan
Inversi dex tidak ada nyeri, mampu melawan tahanan

e. Tes Khusus

- VAS

Nyeri gerak = 7/10

Nyeri diam = 0/10

- MMT

- Regio Kanan Kiri SLR (+) pada

derajat 70
Trunk 5
- PACVP (-)
Hip 5 4
- Patrick Test (-)
Knee 5 4
- Sacral Thrust
Ankle 5 4 Test (-)

- Fair Test (-)

- Antropometri

Titik acuan Kanan Kiri Selisih

- 15 cm ke proximal 49 cm 39 cm 10 cm Leg

10 cm ke proximal 45 cm 36 cm 9 cm

5 cm ke proximal (paha) 37 cm 32 cm 5 cm

0 cm (patella) - - -

5 cm ke distal (betis) 32 cm 29 cm 2 cm

10 cm ke distal 30 cm 30 cm 0 cm

15 cm ke distal 23,5 cm 23 cm 0,5 cm

Length Discrepancy (LLD)

LLD Kiri Kanan Selisih

True Length 76 cm 81 cm 5 cm

Apparent Length 81 cm 81 cm 0 cm

Bone Length 74 cm 74 cm 0 cm
 - Adam Test : skoliosis kurva C ringan (± 10o), puncak skoliosis T10

f. Pemeriksaan Penunjang : -

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Problematika Fisioterapi

a. Body Function and Body Structure / Impairment

- Nyeri punggung bagian bawah

- Spasme otot erector spine dan otot gluteus

- Adanya atropi otot pada ekstremitas bawah sinistra

- Adanya perbedaan panjang tungkai pada kaki sinistra

- Adanya scoliosis ± 10o

- Gangguan pola jalan equinus gait ( Gangguan Kongenital )

b. Activity Limitation

- Pasien belum mampu melakukan aktivitas seperti biasa, misalnya mengangkat

barang berat, duduk terlalu lama, dan berjalan jauh

c. Participation Restriction

Pasien kesulitan dalam bersosialisasi dengan masyarakat dan aktifitas

social yang berhubungan dengan pekerjaan di masjid
2. Diagnosa Fisoterapi berdasarkan ICF

Kesulitan mengangkat barang berat, duduk terlalu lama dan berjalan jauh diakibatkan
oleh adanya nyeri punggung bagian bawah, spasme otot erector spine dan gluteus,
adanya atrofi otot pada ekstremitas bawah sinistra, adanya perbedaan panjang tungkai
pada kaki sinistra, adanya scoliosis dan gangguan pola jalan equinus gait et causa Low
Back Pain

D. PERENCANAAN FISIOTERAPI

1) Jangka Pendek

- Mengurangi nyeri pada punggung bagian bawah

- Mengurangi spasme pada otot erector spine dan otot gluteus

- Meningkatkan massa otot pada ekstremitas bawah sinistra

- Memperbaiki postur

- Memperbaiki pola jalan

2) Jangka Panjang

- Melanjutkan tujuan jangka pendek

- Meningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional pasien secara

berkala

E. INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Intervensi Fisioterapi (Uraian Goal, Metode, Dosis, SOP)

- Ultrasound (area pinggang, time : 5 menit, Intensitas: 0,50 Hz)

- TENS (area lumbal dan piriformis, time : 10 menit, Intensitas 20 Hz/ toleransi
pasien, tipe : neuromuscular)

- Stretching

Exercise :

- Bridging exc (8-10 hold x 3 set)

- Pelvic tilt exc (8-12 rep x 3 set)

- Pelvic tilt with gym ball (8-12 rep x 3 set)

- Vertical vibration (time 10 menit)

Isokinetic exercise :

- Inner outer thigh exercise (8-12 rep x 3 set)

Intervensi artikel jurnal :

- Spinal Stabilization exercise

- Kinesiotaping

- Pilates

2. Edukasi/Home Program

- Bridging exc

- Pelvic tilt exc

F. PROGNOSIS

Quo ad vitam : baik

Quo ad sanam : baik

Quo ad Functionam : baik

G. UNDERLYING/CLINICAL REASONING
H. EVALUASI (SOAP)

Tanggal : Sabtu, 14 November 2020

S : Pasien merasakan nyeri pinggang sampai ke kaki kiri

O :

- Nyeri punggung bagian bawah

Nyeri diam 0/10

Nyeri gerak 4/10

- Spasme otot erector spine

A : Nyeri pinggang bawah menjalar sampai kaki kiri et causa low back pain

P : - Ultrasound (area pinggang, time : 5 menit, Intensitas: 0,50 Hz)

- TENS (area lumbal dan piriformis, time : 10 menit, Intensitas 20 Hz/ toleransi
pasien, tipe : neuromuscular)

- Stretching

Exercise :

- Bridging exc (8-10 hold x 5 sets)

- Pelvic tilt exc (8-12 rep x 3 sets)

- Pelvic tilt with gym ball (8-12 rep x 3 sets)

 - Vertical vibration (time 10 menit)

Isokinetic exercise :

- Inner outer thigh exercise (8-12 rep x 3 sets)

Intervensi artikel jurnal :

- Spinal Stabilization exercise

- Kinesiotaping

- Pilates

I. HASIL EVALUASI TERAKHIR

Pasien atas nama Tn. S usia 56 tahun dengan diagnosa fisioterapi low back pain mengalami
nyeri punggung bagian bawah, spasme otot erector spine dan gluteus, adanya atrofi otot
pada ekstremitas bawah sinistra, adanya perbedaan panjang tungkai pada kaki sinistra,
adanya scoliosis dan gangguan pola jalan equinus gait berdasarkan hasil fisioterapi yang
telah dilakukan selama 6 kali dengan intervensi US, TENS dan Exercise (bridging exercise,
pelvic tilt exercise), Isokinetic excercise, vertical vibrationdidapatkan hasil sebagai berikut:

1. Terdapat penurunan nyeri

2. Terdapat penurunan spasme