PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL

Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

IDENTITAS KLIEN
No. RM : xxx-xxx-xx Nama : TN. S

Tanggal Lahir : 12 Januari 2000 Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jatiwarna, Bekasi Pekerjaan : Mahasiswa (atlet sepak bola)

No. Telepon : 0855-xxxx-xxx Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 8 September 2021 Diagnosa medis : medial meniscus tear knee
sinistra

PEMERIKSAAN
Keluhan Utama: Keluhan Penyerta:

Nyeri pada pada lutut bagian kiri -

Goal Pasien : dapat kembali bermain sepak bola

Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu:

3 hari yang lalu pada saat pasien bermain sepak -

bola tiba-tiba pasien merasakan nyeri pada lututnya.
Hal ini terjadi ketika pasien menendang bola, pada
saat itu juga lutut pasien seakan-akan terkunci dan
sulit untuk digerakkan. Karena pasien merasakan
sangat nyeri pada lututnya serta terjadi
pembengkakan pada lututnya pasien langsung di
bawa temannya ke dokter . Setelah itu pasien
memeriksakannya ke dokter. Dan oleh dokter,
pasien dirujuk ke fisioterapi.
Riwayat Sosial: Pasien tinggal bersama kedua Kemampuan Sebelumnya : Pasien dapat
orang tuannya dan satu kakaknya berjalan, berjongkok, naik turun tangga tanpa
keluhan rasa nyeri
Pemeriksaan Penunjang:

MRI

Kesadaran : composmentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Denyut Nadi : 91 x/menit Frekuensi Pernapasan: 17 x/menit

Kooperatif/Tidak Kooperatif: kooperatif Kognisi dan Persepsi: baik

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1) Inspeksi Statis

- Ekspresi wajah meringis dan cemas

- Adanya odema, lutut kiri lebih besar dibanding lutut

kanan

- Pinggul asimetris, lebih tinggi pinggul kanan daripada

pinggul kiri

2) Inspeksi Dinamis

- Pasien merasa sakit apabila dari duduk ke berdiri

- Pasien merasa sakit dari jongkok ke berdiri
- Pasien bejalan dengan keadaan pincang dan cenderung
Tandai bagian tubuh yang mengalami
menumpu pada kaki yang sehat
masalah

3) Palpasi

- Suhu : Lebih hangat lutut kiri dibandingkan

dibandingkan lutut kanan

- Kontur kulit : Mengkilap karena bengkak

- Oedem : Bengkak pada lutut kiri

3) Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
PFGD Aktif

a) Fleksi –  Ekstensi Hip DBN

b) Abduksi –  Adduksi Hip DBN
c) Eksorotasi –  Endorotasi Hip DBN
d) Fleksi –  Ekstensi Knee terbatas
e) Dorsofleksi –  Plantarfleksi Ankle DBN
f) Inversi –  Eversi Ankle DBN

PFGD Pasif

a) Fleksi –  Ekstensi Hip DBN

b) Abduksi –  Adduksi Hip DBN
c) Endorotasi –  Eksorotasi Hip DBN
d) Fleksi –  Ekstensi Knee terbatas
e) Eksorotasi –  Endorotasi Knee terbatas
f) Dorsofleksi –  Plantarfleksi Ankle DBN
g) Inversi –  Eversi Ankle DBN

PFGD Isometrik

a) Fleksi –  Ekstensi Hip DBN

b) Abduksi –  Adduksi Hip DBN
c) Endorotasi –  Eksorotasi Hip DBN
d) Fleksi –  Ekstensi Knee lemah
e) Dorsofleksi –  Plantarfleksi Ankle DBN
f) Inversi –  Eversi Ankle DBN

Tes Khusus

1) VAS
- Nyeri diam : 0
- Nyeri tekan : 4
- Nyeri gerak : 3
2) MMT Knee
- Flexor knee dextra 4/5/MMT
- Flexor knee sinistra 3/5/MMT
- Ekstensor knee dextra 4/5/MMT
- Ekstensor knee sinistra 3/5/MMT
3) ROM Test
Aktif flexi - ekstensi : Dextra S 00 – 00 – 1350
Sinistra S 00 – 00 – 1150
Pasif flexi - ekstensi : Dextra S 00 – 00 – 1350
Sinistra S 00 – 00 – 1200

4) McMurray
Terdapat nyeri pada ekstensi ke arah medial
Hipotesis :

1. adanya nyeri dan oedem pada lutut sinistra

2. adanya kelemahan otot m.rectus femoris, m.vastus medial, m,vastus lateralis, m.bicep femoris sinista
3. Adanya penurunan ROM knee sinistra
Analisis Gerak

Pasien cenderung bertumpu pada sisi kanan saat berdiri dan berjalan

Body structure and function: Activity: Partisipation:

1) adanya nyeri dan oedem pada lutut sinistra 1) Kesulitan 1) Tidak dapat
2) adanya kelemahan otot m.rectus femoris, m.vastus berjonkok, bermain sepak
medial, m,vastus lateralis, m.bicep femoris sinista berjalan, naik turun bola
(MMT 3/5) tangga
3) Adanya penurunan ROM knee sinistra

Personal Factors: Environmental factors:

Atensi dan motivasi pasien baik Keluarga mendukung proses jalannya fisioterapi

Main Problem: PT diagnose:

1) adanya nyeri dan oedema pada lutut kiri Kesulitan berjongkok, berjalan, naik turun
2) adanya kelemahan m.rectus femoris, m.vastus tangga karena adanya nyeri dan oedem,
medial, m,vastus lateralis, m.bicep femoris (MMT kelemahan m.rectus femoris, m.vastus medial,
3/5) m,vastus lateralis, m.bicep femoris serta
3) Adanya penurunan ROM knee sinistra penurunan rom knee sinistra sehingga pasien
tidak dapat bermain sepak bola et causa medial
meniscus tear knee sinistra
 Goal Treatment: Treatment Plan :
1. Tujuan Jangka Pendek - Ankle pumping exercise
a. Mengurangi nyeri dan oedema pada lutut kiri - Straight leg raise exercise
b. Meningkatkan kekuatan otot m.rectus femoris, - Heel slide exercise
m.vastus medial, m,vastus lateralis, m.bicep
- Quadricep exercises dengan NWB
femoris
c. Meningkatkan ROM knee sinistra

2. Tujuan Jangka Panjang

a. Dapat melakukan aktivitas fungsional jongkok,
berjalan, naik turun tangga tanpa rasa nyeri
b. Dapat bermain sepak bola kembali

Edukasi dan Home Program:

1. Menyarankan pasien untuk mengompres kedua tungkainya dengan air hangat ±10 menit
2. Menyarankan pasien untuk bejalan dengan NWB

Evaluasi Simpulan Klinis :

INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi Paraf CI

8 Sept 2021
- Ankle pumping exercise
F : 2x sehari
I : 8 rep x 2 set, hold 8 detik
Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi Paraf CI
T : 5 menit
T : Intermitten

- Straight leg raise exercise

F : 2x sehari
I : 8 rep x 2 set, hold 8 detik
T : 5 menit
T : Intermitten

- Heel slide exercise

F : 2x sehari
I : 8 rep x 2 set, hold 8 detik
T : 5 menit
T : Intermitten

- Quadricep exercises dengan NWB

F : 2x sehari
I : 8 rep x 2 set, hold 8 detik
T : 5 menit
T : Intermitten
Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi Paraf CI