Universitas Muhammadiyah Surakarta | Sarjana Fisioterapi | Form Kepaniteraan Klinis

Patient’s Name: Tn. Syt Occupation : Anggota DPRD

Disorder/Disease:
Age: 48 years old Upper Trapezius Myalgia Sex: male

Address: Mojodipo Date: 6 Januari 2022

Subjective Assessment (S) Objective Assessment (O)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG PEMERIKSAAN FISIK

- Keluhan Utama : a. Test Spesifik
Pasien mengeluhkan nyeri padalengan kiri dan rasa - Lift-off sign (+)
kaku tidak nyaman pada daerah bau b. Inspeksi Statis
- Lokasi : pada Shoulder sinistra - Wajah terlihat menahan nyeri
- Onset : 1 minggu terakhir c. Inspeksi Dinamis
- Faktor memperberat: nyeri yang hebat terjadi ketika - Nyeri saat menggerakkan ekstranl dan internal
pada gerakan tangan yang mendadak, seperti ketika rotasi shoulder sinistra
membawa stir, jika belok terlalu tajam d. Palpasi
- Faktor memperingan: pasien merasa nyeri berkurang - Spasme pada upper trapezius
ketika istirahat PEMERIKAAN NYERI
Menggunakan skala NRS
a. Nyeri diam : 0
b. Nyeri Tekan : 2
c. Nyeri Gerak : 5
Patient/Family Perception of Problems

PEMERIKSAAN GERAK DASAR

- Gerak Aktif
a. Shoulder Dextra
Fleksi : Full ROM, nyeri (-)
Ekstensi : Full ROM, nyeri (-)
Abduksi: Full ROM, nyeri (-)
Adduksi: Full ROM, nyeri (-)
Eksorotasi: Full ROM, nyeri (-)
Endorotasi: Full ROM, nyeri (-)
b. Shoulder Sinistra
Fleksi : Full ROM, nyeri (-)
Ekstensi : Full ROM, nyeri (-)
Abduksi: Full ROM, nyeri (-)
Adduksi: Full ROM, nyeri (-)
Eksorotasi: Terbatas, nyeri (+)
Endorotasi: Terbatas, nyeri (+)
LINGKUP GERAK SENDI
- Shoulder Dextra
S : 50-0-170
F : 170-0-75
R(F 90): 110-0-120
- Shoulder Sinistra
S : 20-0-50
F : 12-0-23
R(F 90): 80-0-100

Body Function and Body Activities (B) Participation (C)

Structure (A)
 Body Functional: Kesulitan saat menyetir mobil (D4751 D859 Work and employment,other
Spasme pada upper trapezius motorized vehicles) specified and unspecified
(B7801 Sensation of muscle

ICF concept Diagnose based on

spasm)
Terjadi nyeri gerak pada upper
limb
(B28014 Pain in upper limb)
Body Structure:
S73003 Muscles of upper arm

Personal Factors (D) Environmental Factors (E)

Gaya hidup sedenter Keluarga mendukung untuk kesembuhan pasien (E310
Perokok aktif Emmediate family)
E1351 Assistive products and technology for
employment

Short-Term Long-Term
Programs Planing

- Mengurangi rasa nyeri - Mampu melakukan aktifitas fungsional tanpa

- Meningkatkan Lingkup gerak dasar ada rasa nyeri

Physiotherapy Intervention (with Frequency, Intensity, Type, Time)

Infrared Myofascial Release Muscle Energy Techneque Kinesio tapping
- Frekuensi: 1x perminggu - Frekuensi: 1x perminggu - Frekuensi: 1x perminggu - Frekuensi: 1x
InterventionActual

- Intensitas : Sampai terasa - Intensitas: 60-90 detik - Intensitas: 5 repetisi perminggu

hangat/toleransi pasien - Time: 10 menit - Time: 20 detik - Intensitas: 5 repetisi
- Time: 15 menit - Type: Massage Therapy - Type: Streching exercise - Time: tarikan 30%
- Type: Aktinoterapi - Type: Strip I
Kinesiology tapping

Evaluation
T0: T1 :
- Pemeriksaan Nyeri dengan NRS - Pemeriksaan Nyeri dengan NRS
Nyeri Diam:0 Nyeri Diam:0
Nyeri Tekan: 2 Nyeri Tekan: 1
Nyeri Gerak:5 Nyeri Gerak: 2
- Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi - Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi
Evaluation

Shoulder Dextra Shoulder Dextra

S : 50-0-170 S : 50-0-170
F : 170-0-75 F : 170-0-75
R(F 90): 110-0-120 R(F 90): 110-0-120
Shoulder Sinistra Shoulder Sinistra
S : 20-0-50 S : 20-0-50
F : 12-0-23 F : 12-0-23
R(F 90): 80-0-100 R(F 90): 100-0-110

CATATAN:
Edukasi pasien disarankan untuk berhati-hati dalam gerakan yang menggunakan tangan dan disarankan untuk melakukan
exercises

Slogohimo, 10/Januari/2022

Mahasiswa, Clinical Educator,

(Dessy Triana R / J120180023)