LAPORAN STATUS KLINIS MAGANG S1 FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH

YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Muhammad Ikbal Muharrom

N.I.M. : 1910301165
TEMPAT PRAKTIK : RS PKU Muhammadiyah Gombong
PEMBIMBING : Imam Setyawan, Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan : 1 Desember 2022

Kondisi/kasus : HNP Cervical

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Bambang
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gombong, Kebumen
No. RM : 0292821

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
- Hasil foto rontgen menunjukan terdapat penekanan saraf oleh tulang
cervical
SEGI FISIOTERAPI
1. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Keluhan Utama : pasien merasakan nyeri di leher sebelah kanan dan kiri
hingga menjalar ke bahu. terkadang sampai ke siku
- lokasi keluhan : berada pada leher, punggung belakang hingga bahu
- onset : sejak 6 bulan yang lalu
- penyebab : pasca bekerja di kantor kemudia istirahat. bangun tidur
kemudian merasakan nyeri menjalar, disertai kebas
- faktor yang memperberat atau memperingan : nyeri ketika beraktivitas dan
mereda ketika istirahat
- irritabilitas dan derajad berat keluhan : terkadang muncul nyeri setiap
bangun pagi dan beraktivitas
- sifat keluhan dalam 24 jam : terkadang nyeri bisa bertahan seharian penuh
RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
- Riwayat Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit yang sama seperti yang dialami pasien
- Lingkungan kerja : bekerja sebagai PNS di sebuah instansi
- lingkungan tempat tinggal : rumah biasa
- aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang : jarang berlibur
- aktivitas sosial : berinteraksi dengan masyarakat/tetangga seperti biasa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi : Tidak ada
Diabetes : Tidak ada
Asam Urat : ada

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
- Tekanan darah : 122/84 mmhg
- denyut nadi : 96x/menit
- pernapasan : 22x/menit
- temperatur : 36,7 C
- tinggi badan : 173 cm
- berat badan : 80 kg

b. INSPEKSI/OBSERVASI
- Inspeksi Statis
 Bahu tampak simetris
 Wajah pasien sedikit menahan nyeri
 postur tampak sedikit forward head dan membungkuk
 tidak terdapat tanda-tanda inflamasi

- Inspeksi Dinamis
 terdapat keterbatasan gerak lateral fleksi ke kanan dan kiri
 pasien kesulitan menoleh kearah belakang
 c. PALPASI
- Terdapat spasme pada otot upper trapezius, splenius
- Terdapat nyeri tekan di sekitar leher belakang hingga bawah
- tidak terdapat suhu lokal hangat

d. AUSKULTASI
- Tidak dilakukan

e. PERKUSI
- Tidak dilakukan

f. JOINT TEST
- Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
Isometric Melawan
Regio Gerakan Active Movement Passive Movement
Tahanan

Full ROM, nyeri (+), Mampu melawan

Fleksi Full ROM, nyeri (+)
springy Endfeel tahanan namun nyeri

Full ROM, nyeri (+), Mampu melawan

Ekstensi Full ROM, nyeri (+)
springy Endfeel tahanan namun nyeri

Sinistra : Tidak Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan

Lateral Full ROM, nyeri (+) (+), springy Endfeel tahanan namun nyeri

Flexi Dextra : Tidak Tidak Full ROM, nyeri Mampu melawan

Cervical
Full ROM, nyeri (+) (+), springy Endfeel tahanan namun nyeri

tidak Full ROM, nyeri

Sinistra : Tidak Mampu melawan
(+), firm harder
Full ROM, nyeri (+) tahanan namun nyeri
Endfeel
Rotasi
tidak Full ROM, nyeri
Dextra : Tidak Full Mampu melawan
(+), firm harder
ROM, nyeri (+) tahanan namun nyeri
Endfeel
 - Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory : tidak dilakukan

g. MUSCLE TEST
No Gerakan Nyeri MMT
1 Flexi Trunk + 4
2 Ekstensi Trunk + 4
3 Lateral Fleksi Trunk Dextra + 3
4 Lateral Fleksi Trunk Sinistra + 3
5 Rotasi Trunk Dextra + 3
6 Rotasi Trunk Sinistra + 3

h. NEUROLOGICAL TEST
Pemeriksaan gangguan sensoris tajam-tumpul : normal

i. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
- Skala NDI (Neck Disability Index) : dari 10 sesi pertanyaan diisi semua,
total nilai pasien 8, maka :
8/50x100 = 16% (masuk dalam kategori Minimal Disabilitas ringan)

j. PEMERIKSAAN SPESIFIK
 Pemeriksaan Nyeri dengan VAS : skala menunjukan angka 4 nyeri ringan
 Goneometer
Nilai ROM Normal ROM
Regio

Ekstensi & Fleksi S = 35o - 0o - 40o S = 40o - 0o - 40o

Lateral flexi (Dextra F = 20o - 0o - 20o F = 45o - 0o - 45o

& Sinistra)
Rotasi (dextra & S = 30o - 0o - 30o S = 50o - 0o - 50o
sinistra)

 Test provokasi/kompresi : positif nyeri

  Test distraksi : positif nyeri
 Valsava Manuver : positif nyeri

k. UNDERLYING PROCESS

Kesalahan posisi saat tidur

Iritasi akar saraf servical

Cervical Root Syndrome

- Infrared
- TENS
- Exercise
Paresthesia Nyeri Spasme

Edukasi Pasien enggan untuk bergerak

Soft Perubahan Penurunan Penurunan Neck

collar postur leher LGS kekuatan otot Exercise
brace

Penurunan kemampuan ADL

- Penurunan nyeri
- Peningkatan kekuatan otot
- Peningkatan LGS
- Mengurangi Kesemutan
- Perbaikan postur leher

Peningkatan kemampuan ADL

DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure
- Cervical

Body Function
 - Keterbatasan LGS pada neck
- Adanya nyeri yang menjalar hingga ke jari-jari tangan
- Kekuatan otot menurun
- Kesemutan

Functional Limitation
- pasien tidak bisa beraktifitas penuh dengan tangan kanan misalnya
memasak, mencuci, menyetir

Disability/Participation restriction
- pasien tidak dapat bekerja secara maksimal dan terganggu
- pasien tidak bisa rekreasi/liburan

PROGRAM FISIOTERAPI
- Tujuan Jangka Pendek : mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot,
meningkatkan LGS, mengurangi rasa kebas
- Tujuan Jangka panjang : meningkatkan kemampuan fungsional/ADL

- Teknologi Intervensi FT
a. IR : waktu 10 menit, jarak 45 cm
b. TENS : waktu 10 menit, amplitudo 18-20 mA
c. Exercise : aktif & stretching pada neck

RENCANA EVALUASI
- Nyeri : dengan pengukuran VAS
- Keterbatasan ROM : dengan Goneometer
- Kemampuan Fungsional : Skala NDI (Neck Disability Index)

PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad sanam : bonam
3. Quo ad funcionam : bonam
4. Quo ad cosmeticam : bonam
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
a. Evaluasi
- Nyeri : dengan pengukuran VAS
- Keterbatasan ROM : dengan Goneometer
- Kemampuan Fungsional : Skala NDI (Neck Disability Index)
b. Tindak Lanjut
NO Tanggal Hasil Terapi Evaluasi dan Planing
Kunjungan
1 1 Desember Leher masih terasa nyeri dan kaku, Lanjutkan intervensi
2022 LGS belum meningkat IR, TENS dan
Exercise
2 3 Desember Nyeri berkurang, LGS mulai Lanjutkan intervensi
2022 meningkat IR, TENS dan
Exercise

EDUKASI
- Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan yang diperagakan oleh terapis
- Pasien rajin melakukan stretching setidaknya 2-3x sehari
- Pasien disarankan untuk melakukan aktivitas yang ringan dan tidak
memberatkan lengan kanan

Gombong, 1 Desember 2022

Pembimbing

Clinical
Educator