LAPORAN STATUS KLINIK

PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Lidia Susilawati

N.I.M. : 2010301145
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Fisioterapi Anak Masayu
PEMBIMBING : Bu Dika Rizky Imania, S.St.Ft., M.Fis

Skenario 3 :
Seorang ibu mengantar anak perempuannya yang berusia 6 bulan ke klinik Fisioterapi Anak
Masayu, dengan keluhan kepala miring ke kanan dan selalu menangis jika kepala ditolehkan ke
arah kiri. Riwayat ibu saat hamil normal tapi proses persalinan dengan menggunakan vaccum.
Dilakukan pemeriksaan terdapat nyeri,spasme dll RR dan HR normal. Bagaimana tindakan
Fisioterapinya?

Tanggal Pembuatan Laporan : 16 Januari 2023

Kondisi/kasus : FT A(Torticollis)
Anamnese : Autoanamnese Heteroanamnese
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : An.AG
Umur : 6 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
No. CM : 01- VVIV - 015

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosis medis : Torticollis Dextra
Catatan klinis : Kepala miring ke kanan dan anak akan menangis jika di tolehkan ke arah
kiri
Medika mentosa : -
Hasil lab :-
Foto ronsen :-
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan utama : Pasien datang ke fisioterapi dengan keluhan

kepala miring ke kanan dan selalu menangis
jika kepala ditolehkan ke arah kiri

Lokasi Keluhan : Ada pada bagian leher kanan atau Neck

Dextra (M.SCM dextra)

Onset : Dikeluhkan sejak lahir sampai saat ini (6

bulan)

Penyebab : Pasien dilahirkan secara normal namun

dengan alat bantuan vaccum, di diagnosa
terjadinya trauma pada saat persalinan

Factor-2 yang memperberat : Pasien akan menangis jika di tolehkan ke

arah kiri

Faktor memperingan : Pasien pada posisi rileks atau ketika kepala

lebih condong ke kanan dan posisi berbaring

Sifat Keluhan dalam 24 Jam : Keluhan pasien terus dirasakan sakit

apabila di tolehkan ke kiri ditandai dengan
tangisan pasien, jika dalam 24 jam tsb tidak
di tolehkan ke kiri maka pasien anteng2 saja
 2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan atau penyakit yang sama diderita
oleh pasien

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pre natal/Riwayat kehamilan : Pada saat kehamilan di trimester ke 3 Ibu pasien
melakukan USG dengan hasil janin yang dikandungnya janin bisa bergerak dengan
normal.
Peri natal/Riwayat persalinan : Pasien dilahirkan secara normal tapi proses
persalinan dengan menggunakan vaccum dikarenakan posisi janin yang sudah siap
untuk di keluarkan namun ibu tidak pandai mengejan.
Post natal/Kondisi setelah lahir : Terdapat abnormalitas postur dan gerak pada
neck dextra sehingga posisinya miring ke kanan.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Denyut nadi, : 97/ mnt
Pernapasan : 25/ mnt
Temperatur : 36oC
Tinggi badan : 50 cm
Berat badan : 6 kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Statis :
1. Kepala tampak miring ke sisi dextra
2. Spine berwarna kemerahan
3. Posisi dagu condong mengarah ke sebelah sinistra
4. Tidak terlihat adanya oedema
5. Raut wajah menangis seperti menahan rasa sakit dileher
6. Adanya Abnormalitas pada postur
7. Adanya asimetris shoulder (shoulder dextra lebih tinggi dibanding
shoulder sinistra
8. Posisi neck lateral fleksi dextra
9. Tidak menggunakan alat bantu apapun
10. Terdapat perbedaan luas antara neck sisi dextra dan neck sisi sinistra

 Dinamis :
1. Pasien tidak bisa menggerakkan ke lateral fleksi, rotasi, dan ekstensi
2. Terlihat hilangnya graps reflex (refleks menggegnggam)
3. Adanya abnormalitas gerakan cenderung ke arah dextra
4. Bayi rewel atau sering menangis ketika diposisikan ke arah anatomis
ataupun ke sisi sinistra
3. PALPASI

1. Kontraktur pada M. Sternocleidomastoid sisi dextra

2. Spasme pada otot splenius cervicis, levator scapulae, dan clavicular head sisi
dextra
3. Adanya benjolan atau fibros di M. Sternokleidomastoideus (SCM)
4. Tidak ada oedem/ bengkak
5. Terdapat nyeri tekan pada neck pasien terutama pada M.
Sternokleidomastoideus (SCM)
6. Suhu lokal normal tidak ada perubahan
7. Hypotonus pada M. Sternocleidomastoid, M. Splenius Cervicis, M. Levator
Scapulae, dan M. Clavicular head sisi sinistra

4. AUSKULTASI
-

5. PERKUSI
-

6. JOINT TEST
Tes Integritas : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Gerak Dasar (Aktif)
Pancing anak dengan menggunakan mainan.
Regio Gerakan ROM Nyeri

Neck Fleksi Tidak Full ROM Ada nyeri

Ekstensi Tidak Full ROM Ada nyeri

Lateral Fleksi(dx) Tidak Full ROM Ada nyeri

Lateral Fleksi (sx) Tidak Full ROM Ada nyeri

Lateral Rotasi (dx) Tidak Full ROM Ada nyeri

Lateral Rotasi (sx) Tidak Full ROM Ada nyeri

Shoulder Fleksi Full ROM Ada nyeri

(sinistra)
Ekstensi Full ROM Ada nyeri

Abduksi Full ROM Ada nyeri

Adduksi Full ROM Ada nyeri

 Shoulder Fleksi Tidak Full ROM Ada nyeri
(dextra)
Ekstensi Tidak Full ROM Ada nyeri

Abduksi Tidak Full ROM Ada nyeri

Adduksi Tidak Full ROM Ada nyeri

Pemeriksaan Gerak Dasar (Pasif)

Regio Gerakan ROM Nyeri End feel

Neck Fleksi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Ekstensi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Lateral Fleksi(dx) Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Lateral Fleksi (sx) Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Lateral Rotasi (dx) Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Lateral Rotasi (sx) Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Shoulder Fleksi Full ROM Ada nyeri Springy

(sinistra)
Ekstensi Full ROM Ada nyeri Springy

Abduksi Full ROM Ada nyeri Springy

Adduksi Full ROM Ada nyeri Springy

Shoulder Fleksi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

(dextra)
Ekstensi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Abduksi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

Adduksi Tidak Full ROM Ada nyeri Springy

7. MUSCLE TEST

1. Pemeriksaan Kekuatan Otot

Menggunakan Muscle Functional Scale.

Regio Otot Nilai

Neck (Sinistra) M. Sternocleidomastoid 1

M. Splenius cervicis 1

M. Levator scapulae 1
M. Clavicular head 1

Grade :
 2. Pemeriksaan Nyeri
Menggunakan Face Scale :

Regio Otot Nilai Nyeri

Diam Tekan Gerak

Neck (Dextra) M. Sternocleidomastoid 2 6 6

M. Splenius cervicis 2 6 6

M. Levator scapulae 2 6 6

M. Clavicular head 2 6 6

Shoulder (Dextra) M. Deltoid 0 0 2

M.Trapezius 0 0 2

M. Rhomboid 0 0 2

M. Supraspinatus 0 0 2

M. Infraspinatus 0 0 2

M. Teres Minor 0 0 2

M. Teres Mayor 0 0 2

8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
 Pemeriksaan APGAR Score

Obyek Score 0 Score 1 Score 2

Denyut Jantung 0 <100

Pernafasan Absen Terengah-engah Menangis keras

Warna Trunk Putih Biru Pink

Kualitas Tonus Atonia Hypo Normal

 Reaksi Nol Hypo Normal
terhadap oral
suction

Hasil : total score Apgar Score 8

9. NEUROLOGICAL TEST
 Pemeriksaan Refleks Primitif
Kategori Reflek Hasil

Spinal (neonatal) Moro Reflex +

Reflek walking +

Graps refleks -

Brainstem (postural) Tonic labirinthine -

ATNR -

STNR -

Keterangan :
+ : Muncul reflek
- : Tidak muncul reflek

 Pemeriksaan Dermatom dan Myotom

Pemeriksaan Hasil

Panas -

Dingin -

Tajam -

Tumpul -

Kasar -

Halus -

Keterangan :
+ : Muncul respon
- : Tidak muncul respon
10. FUNGTIONAL TEST
Total : 9
Total : 4

C. UNDERLYING PROCESS
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Body Structure :
Neck lateral dextra (M. SCM)

Body Function :
- Kontraktur pada otot sternocleidomastoid sisi dextra
- Spasme pada otot splenius cervicis, levator scapulae, dan clavicular head sisi
dextra
- Terdapat nyeri tekan pada neck pasien terutama pada M. Sternokleidomastoideus
(SCM)
- Adanya penurunan kekuatan otot M. Sternocleidomastoid, M. Splenius Cervicis,
M. Levator Scapulae, dan M. Clavicular head sisi sinistra
- Adanya keterbatasan ROM pada neck dan shoulder

Functional Limitation:
- Pasien kesulitan dalam mengerakkan kepala dan leher. Seperti dalam melakukan
gerakan menunduk, mendangak, memiringkan kepala terutama ke arah sinistra,
menoleh kanan-kiri.
- Pasien belum bisa duduk dan merangkak dengan sempurna
- Pasien belum bisa berkembang sesuai dengan usianya

Disability/Participation restriction
- Pasien belum bisa bermain dengan teman seusianya maupun berkembang sesuai
dengan anak-anak seusiannya

E. PROGRAM FISIOTERAPI
 Tujuan jangka pendek :
1. Meningkatkan ROM
2. Meningkatkan gross motor anak
3. Meningkatkan kekuatan otot
4. Mengurangi nyeri
5. Meningkatkan tonus otot
6. Mengembalikan kemampuan sensorik
7. Memperbaiki postur
8. Mencegah kontraktur

 Tujuan jangka panjang :

1. Mengembalikan kemampuan fungsional pasien dan mengembalikanfungsi gerak
tubuh sesuai dengan usianya.
2. Meningkatkan proses pertumbuhan dan perkembangan pasien denganstimulasi
perkembangan
F. RENCANA EVALUASI/INTERVENSI
 Rencana evaluasi
- PFGD Aktif & Pasif
- Nyeri menggunakan face scale
- Kekuatan otot menggunakan XOTR
- Pemeriksaan Antropometri
- Pemeriksaan Refleks
- Pemeriksaan dermatome dan myotom
 Intervensi
1. Infra Red
Infra Red adalah salah satu jenis terapi dalam bidang Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yang menggunakan gelombang
elektromagnetik infra red dengan karakteristik gelombang adalah
panjang gelombang 770 nm-106 nm, berada di antara spektrum
gelombang cahaya yang dapat dilihat dengan gelombang microwave,
dengan tujuan untuk pemanasan struktur muskuloskeletal yang
terletak superfisial dengan daya penetrasi 0,8-1mm. Terapi Infra Red
(IR) akan memberikan pemanasan superfisial pada daerah kulit yang
diterapi sehingga menimbulkan beberapa efek fisiologis yang
diperlukan untuk penyembuhan. Tujuan : bertujuan untuk
meningkatkan proses metabolisme, vasodilatasi pembuluh darah,
mempengaruhi jaringan otot dan meningkatkan sisa-sisa
metabolisme.
2. Ultrasound diatermi
Ultrasound diatermi diaplikasikan sesuai dengan otot
sternokleidomastoid yang terkena dengan parameter berikut: durasi,
lima 9 menit; frekuensi, 1.0 MHz; intensitas, 0,8 W / cm2; efektif
area radiasi, 1 cm2; dan 50% duty cycle 1: 1 (lima milidetik aktif,
nonaktif lima milidetik)
3. Massage
Massage yang diberikan pada kasus anak dengan kondisi tortikolis
dapat mengurangi adanya muscular restriction, tightness, stiffness
dan spasme.
Hal ini karena massage dapat memberikan efek relaksasi pada otot.
Massage dapat meningkatkan peredaran darah ketika jumlah nutrisi
dan oksigen yang tersedia untuk otot terpenuhi.
4. Relax Passive Movement
Tujuannya untuk pemeliharaan dan perbaikan kekuatan, ketahanan
dan kemampuan kardiovaskuler, mobilitas dan fleksibilitas, stabilitas,
rileksasi, koordinasi, keseimbangan dan kemampuan fungsional.
Cara melakukan rileks passive movement posisi pasien tidur
terlentang kemudian terapis menggerakkan secara pasif pada anggota
gerak pasien yang akan di terapi..

5. Kinesio Taping
Kinesio Taping pada otot Sternocleidomastoid: pada sisi yang
terkena dari insersi ke asalnya dengan tegangan 5-10%, pada sisi
yang tidak terpengaruh dari awal ke insersi dengan tegangan 10-15%.

6. Alat-alat Ortosis
Alat-alat bantu yang dapat digunakan untuk membantu memperoleh,
mempertahankan atau membatasi gerakan antara lain soft collar atau
collar TOT (tubular orthosis for torticolis). The Dynamnic Orthotic
Cranioplasty (DOC) Band atau disebut cranial orthosis adalah alat
yang dibuat sebagai proactive dynamic approach untuk mengatasi
plagiosefali pada bayi usia sampai 24 bulan.
7. Stretching
 Stretching yang dilakukan pada tortikolis dapat menghasilkan suatu
perubahan yang bermakna terhadap deformitas yang ada dengan
terjadinya peningkatan lingkup gerak sendi pada servikal.
Pada otot SCM yang mengalami pemendekan. Dosis ulangi 3-5 kali.
Streching ke arah lateran fleksi ke arah berlawanan sisi yang sakit.
Streching dengan posisi menggendong.

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik : Bonam

2. Quo ad sanam : Bonam

3. Quo ad funcionam : Bonam

4. Quo ad cosmeticam : Bonam

H. EDUKASI
1) Mengedukasi orang tua cara menggendong anaknya. yaitu posisikan kepala yang sakit itu
yang diluar/menjauhi tubuh ibu, yang sehat nempel di badan ibu. agar yang sakit tersebut
bisa ke streching.
2) Mengedukasi orang tua cara menyusui anaknya posisinya hampir sama dengan
mengendong tadi yang deket payudara atau jika tiduran miring leher bayi yang dekat
payudara itu yang sehat

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.