LAPORAN STATUS KLINIS

STASE MUSKULOSKELETAL
RSUD WANGAYA DENPASAR

“PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS LOW BACK PAIN SPESIFIC”

Ni Luh Ayu Srianti Dewi

NIM. 1802631038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2018
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

ASSESSMENT

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N W R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tanggal Lahir : 23 Januari 1957
d. Umur : 61 tahun
e. Alamat : Jl. P. Maluku II No. 5 Denpasar
f. Agama : Hindu
g. Pekerjaan : Pedagang
h. No. RM : 679001
i. Status : Pasien Rawat Jalan Poliklinik Fisioterapi
II. Pemeriksaan Subjektif
a. Keluhan Utama (KU)
Nyeri pada daerah bokong dan pinggang menjalar sampai paha kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien mengeluh nyeri pada bokong dan pinggang dan menjalar sampai ke
paha kiri sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mulai merasakan nyeri ketika
sering duduk lama membuat canang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta

Pasien tidak pernah jatuh sebelumnya dan pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi maupun diabetes.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terdapat penyakit turunan yang diderita pasien.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang canang sehingga sering duduk lama ketika
membuat canang.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign

Absolut Tambahan*
HR : 80 x/Min Saturasi Oksien : 98%
RR : 14 x/Min Kesadaran : compos mentis
BP : 120/80 mmHg
Suhu : 36,40Celcius

b. Pemeriksaan Per-Kompetensi

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Posisi badan condong ke kanan
Inspeksi Dinamis - Pasien berjalan mandiri dengan pola jalan antalgic
gait
Palpasi Terdapat nyeri tekan pada otot piriformis dan otot
paralumbal
Auskultasi Tidak dilakukan (tidak terdapat gangguan pernafasan)

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Hasil

Aktif Regio &

Gerakan ROM Nyeri
Trunk
Fleksi Tidak full ROM +
Ekstensi Full ROM -
Lateral
Fleksi Full ROM -
dekstra
Lateral
Fleksi Full ROM -
sinistra
hhh
Pasif Regio &
Gerakan ROM Nyeri
Trunk
Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Lateral
Fleksi Full ROM -
dekstra
Lateral
Full ROM -
Fleksi
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

sinistra
Isometrik Regio &
Gerakan Tahanan Nyeri
Trunk
Bisa melawan
Fleksi +
tahanan
Bisa melawan
Ekstensi -
tahanan
Lateral
Bisa melawan
Fleksi -
tahanan
dekstra
Lateral
Bisa melawan
Fleksi -
tahanan
sinistra

Pengukuran
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS (Visual Nyeri tekan: 2/10
Analogue Scale) Nyeri gerak: 2/10
Nyeri diam: 0/10

Spesifik test - SLR( - Negative D/S

HNP) - Positive D /Negative S
- Kontra
Patrick
(Ischialgia) - Positive D/ Negative S
- Bragard
(Ischialgia) - Negative
- Valsava
(HNP)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

c. Algoritma Pemeriksaan

Membuat canang
H0  Ischialgia
dengan posisi duduk
dalam waktu lama

YA

Pasien mengeluh nyeri pada bokong dan

pinggang dan menjalar sampai ke paha kiri sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mulai merasakan nyeri
Assesment ketika sering duduk lama membuat canang.

YA

Pemeriksaan Inspeksi statis: badan condong kanan

fisik Inspeksi dinamis: antalgic gait
Palpasi: nyeri tekan (+) pada m. piriformis

YA
Aktif:fleksi trunk terbatas ROM, nyeri (+).
Pasif: fleksi trunk full ROM, nyeri (-), endfeel
fisiologis
Isometrik: Dapat melawan tahanan flexi trunk, nyeri
PFGD (+)

YA

Nyeri : Tekan = 2/10

Gerak = 2/10
Pengukuran Diam = 0/10
Tes Spesifik : SLR (-)
Kontra Patrick (+)
Bragard (+)
Valsava (-)
YA

Low Back Pain Spesific Ischialgia EC Tightness

Piriformis
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure
o s1201 spinal nerve
Adanya penekanan pada saraf ischiadikus
Body Function
o b280 sensation of pain
adanya nyeri tekan dan nyeri gerak pada pinggang
o b780 sensations related to muscles and movement functions
Adanya tightness pada otot piriformis dan paralumbal

II. Activity Limitation

o d450 walking
Kesulitan untuk berjalan dengan tegak
o d4153 mantaining a sitting positions
o Kesulitan
d8500 selfuntuk duduk lama
employment
Kesulitan untuk bekerja secara maksimal
o d930 religion and spirituality
Kesulitan dalam sembahyang

III. Participation of Restriction

IV. Contextual Factor

a. Personal Factor

Kognitif : pasien dapat mengikuti instruksi yang terapis berikan saat latihan
dilaksanakan.
Intrapersonal : pasien mempunyai motivasi untuk sembuh.
Interpersonal : pasien kooperatif dengan terapis sehingga latihan dapat
dilaksanakan dengan baik.

b. Environmental Factor
- e310 Immediate family
Dukungan dan motivasi yang besar dari keluarga
- e355 Health profesionals
Mendapatkan penanganan dari tenaga kesehatan ahli (fisioterapis)

Diagnosis Fisioterapi

Gangguan aktivitas fungsional EC Low Back Pain Spesific ischialgia EC tightness

m. piriformis.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Bonam

II. Quo ad sanam

Bonam

III. Quo ad cosmeticam

Bonam

IV. Quo ad functionam

Bonam

PLANNING
I. Jangka Pendek
- Meningkatkan ROM
- Mengurangi tightness otot piriformis dan otot paralumbal

II. Jangka Panjang

- Dapat meningkatkan aktivitas fungsional tanpa keluhan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

III. Clinical Reasoning

Duduk lama saat

membuat canang

Terjadi tightness pada Posisi punggung

otot piriformis bungkuk

Penekanan saraf Tightness para Keterbatasan ROM

ischiadikus lumbal

Saraf Otot Stretching otot

paralumbal

Potensial
permasalaha
n sensasi - Stretching otot
piriformis
- IR

Vibrator
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Dosis Evidence Based
IR Tujuan: melancarkan Diberikan Lewis, S., E., Holmes,
sirkulasi, membantu selama10 – 15 P., S., Woby, S., R.,
psikologis pasien menit Hindle, J., Fowler, N.,
Metode: IR diletakkan E. 2012.
dengan tegak lurus Short-Term Effect of
target bagian tubuh Superficial Heat
pasien Treatment on
Paraspinal Muscle
Activity, Stature
Recovery, and
Physchological
Factors in Patients
With Cronic Low Back
Pain
Vibrator Tujuan: membantu Diberikan Bouncher, J., A.,
meningkatkan kontrol selama 8 – 10 Abboud, J., Nougarou,
neurumuskular menit F., Normand, M., C.,
Metode: vibrator Descarreaux, M. 2015.
diberikan dengan cara The Effect of Vibration
menggerakkan vibrator and Muscle Fatique
searah dengan otot yang on Trunk
tightness Sensorimotor Control
in Low Back Pain
Patients.
Stretching Tujuan: meningkatkan Latihan Mulla, A., A., Gosavi,
exercise fleksibilitas otot yang dilakukan P. 2018.
mengalami tightness dengan Effect of Piriformis
Metode: menahan 6-10 Stretching and Neural
- Untuk otot detik, istirahat Tissue Mobilization in
piriformis 3-5 detik. Piriformis Syndrome
dilakukan Dengan 3 – 5
dengan knee to kali
chest diagonal pengulangan
pada kaki yang
mengalami
tightness dan
kaki yang lain
knee to chest
seperti biasa
- Untuk otot
paralumbal
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id

dilakukan knee
to chest kedua
kaki

II. Edukasi
Edukasi
1. Tetap melakukan latihan yang telah diajarkan dengan bantuan keluarga pasien.
2. Melakukan istirahat atau peregangan beberapa menit ketika duduk lama

EVALUASI
Nyeri VAS  Nyeri diam : 0/10
Nyeri tekan : 2/10
Nyeri gerak : 2/10