PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI NEUROMUSKULER

 Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

IDENTITAS KLIEN

No. RM : 0009-XX-X5 Nama : Tn. BGH

Tanggal Lahir : 14 Desember 1959 (60 Tahun) Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan U No 52 Pekerjaan :

No. Telepon : 081xx-xxxx-xxxx Agama :

Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2020 Diagnosa medis : Stroke Ischemic (ICD 163.9)
Hemisphare Sinistra (ICD G81.9)

PEMERIKSAAN

Keluhan Utama: Keluhan Penyerta:

Lemah sisi tubuh sebelah kiri - Mual

Goal Pasien: Dapat sembuh dan kembali beraktivitas

Riwayat Penyakit Sekarang: Riwayat Penyakit Dahulu:
Lemah tubuh sisi kiri sejak 2 jam smrs. Keluhan - Diabetes Mellitus Tipe 2 (terkontrol
dirasakan tiba-tiba saat sedang menjemput anaknya. dengan acarbose 2x100 mg)
Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan kebas - Kolesterol (terkontrol dengan atorvasttain
mulai dari hari rabu (3 hari smrs), diikuti dengan 1x80 mg)
bicara pelo mulai dari kamis (2 hari yang lalu).
Pasien mengeluhkan muntah hari ini
- Obesitas
setelah diberikan makan (30 menit sebelumnya) - Obstructive Sleep Apnea

Riwayat Sosial: Kemampuan Sebelumnya:

Pemeriksaan Penunjang:
CT-Scan non kontras : Suspek infark akut di midpons
Rontgen Thorax : Tak tampak kelainan jantung dan paru
Kesadaran : Compos mentis (Skor komponen Tekanan Darah : 130/80 mmHg
GCS)
Denyut Nadi : 80x/menit Frekuensi Pernapasan: 20x/menit
Kooperatif/Tidak Kooperatif: Kooperatif Kognisi dan Persepsi: Baik

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Observasi: (cara datang, atensi, emosi, motivasi, problem

solving, postur,pola gerak, kemampuan, ketidakmampuan
(kemampuan sensorik, keseimbangan, koordinasi,
kemampuan fungsional), deformitas)

Cara datang: Pasien datang bersama keluarga didorong

menggunakan kursi roda. Fisioterapis membantu pasien
untuk pindah ke bed
Atensi baik, emosi baik, motivasi baik, problem solving
baik
Postur: Saat duduk tanpa support tangan; forward head,
shoulder protraksi dan depresi sinistra, kiphosis dengan
semi lateral fleksi sinistra, pelvic tilit posterior, ankle
plantar fleksi inversi sinistra
Palpasi : tidak teraba peningkatan tonus otot saat di
palpasi. Pasive movement ekstremitas atas tidak terasa
tahanan atau spastis. Pasive movement ekstremitas
Tandai bagian tubuh yang mengalami
bawah terasa tahanan pada fleksi hip
masalah:
Pola gerak: Pasien belum berani berjalan sendiri, dan Nyeri :
berdiri serta duduk dengan menumpu pada sisi kanan
Hipertonus :
yang sehat
Hipotonus :
Kemampuan: mampu tidur ke duduk, mampu duduk ke
berdiri Kelemahan :
Ketidakmampuan: berjalan stabil Spastik :
Pemeriksaan keseimbangan:
Berg Balance Scale:
a) Duduk ke berdiri : 2
b) Berdiri tak bersangga : 3
c) Duduk tak tersangga kaki menapak 4
d) Berdiri ke duduk : 3
e) Transfer : 1
f) Berdiri tak bersangga dengan mata tertutup : 3
g) Berdiri tak bersangga dengan kaki rapat : 1
h) Meraih kedepan dengan lengan lurus penuh : 1
i) Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri : 1
j) Berbalik untuk melihat kebelekang : 3
k) Berbalik 360 derajat : 2
l) berdiri danmenempatkan kaki bergantian ke stool : 2
m) Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang lain : 2
n) Berdiri dengan satu kaki : 1

Total skor : 28 (resiko jatuh rendah)

Pemeriksaan kemampuan fungsional:

Barthel Index
a) Makan : 5
b) Mandi : 0
c) Kebersihan diri : 5
d) Berpakaian : 5
e) Defekasi : 10
f) Miksi : 10
g) Penggunaan toilet : 5
h) Transfer : 5
i) Mobilitas : 5
j) Naik tangga : 0
Total skor : 50 (bantuan sebagian)
Hipotesis: (dugaan fisioterapis dari masalah fisioterapi yang ditemukan dalam pemeriksaan)

1. Pasien belum mampu duduk tanpa support tangan karena kelemahan postural control
2. Pasien belum mampu berjalan stabil karena adanya spastisitas pada hip dan ankle sinistra
3. Pasien belum mampu berjalan stabil karena kelemahan otot ekstremitas bawah sinistra
Analisis Gerak :
Posisi duduk di pinggir bed: Forward head, protaksi shoulder, semi fleksi trunk, posterior pelvic tilting
Pola gerakan: Berdiri cinderung menumpu pada sisi yang sehat. Saat mencoba melangkah dengan support
fisioterapis terlihat circumduction gait pada sisi sinistra
Kompensasi gerakan: Saat fisioterapis menggerakkan ektremitas bawah sinistra pasien kearah fleksi hip,
fleksi knee, sisi ekstremitas bawah dekstra muncul gerakan

Body structure and function: (Hasil pemeriksaan Activity: (Pemeriksaan dan Partisipation:
dan pengukuran) pengukuran) (Pemeriksaan dan
Contoh: (Nama pengukuran, area yang diukur, metode yang pengukuran)
digunakan, hasil pengukuran) 1. Belum mampu duduk
stabil mandiri Tidak dapat
1. Adanya kelemahan postural control 2. Belum bisa berjalan kembali bekerja
2. Adanya spastisitas pada Hip fleksor sinistra 1+/4 stabil sebagai
MAS, Ankle fleksor 1/4 MAS
3. Adanya kelemahan otot ekstremitas sinistra.
kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah, MMT
Dekstra Sinistra
5/5/5/5 3/3/3/3
5/5/5/5 3/3/3/3
 Environmental factors:
Personal Factors:
keluarga pasien mendukung proses
Atensi dan emosi baik, pasien termotivasi untuk
kesembuhan pasien
sembuh, kognisi baik karena dapat menjawab
semua pertanyaan fisioterapis
Main Problem: (masalah fisioterapi yang ditemukan
dari pemeriksaan, urutkan sesuai urgensi)
PT diagnose: (diagnosis terdiri atas gangguan
aktivitas atau partisipasi, struktur atau fungsi, waktu
1. adanya kelemahan postural control dan (sejak kapan), et causa ICD)

core muscle Pasien belum dapat duduk tanpa support dan

2. adanya spastisitas otot pada fleksor hip, berjalan stabil karena kelemahan postural
control dan core muscle, spastis fleksor hip
dan fleksor ankle dan ankle sinistra, serta kelemahan otot
3. adanya kelemahan otot ekstremitas bawah ekstremitas bawah dan atas sinistra sehingga
tidak dapat bekerja sebagai et causa Stroke
sinistra Ischemic Hemisphare Sinistra (tambahkan kode
ICF)
4. adanya kelemahan otot ekstremitas atas
sinistra
Goal Treatment:
(fungsi, aktivitas atau partisipasi)
(kalau pasien ranap, goal sampai pasien pulang) Treatment Plan:
(yang direncanakan selama satu bulan)
Jangka Pendek (1-2 minggu intervensi)
- Meningkatkan postural control dan core muscle
 Inhibisi spastik
- Menurunkan spastik fleksor hip dan fleksor  Core exercise
ankle  Contract relax
 Rhitmic initiation
- Meningkatkan kekuatan otot ekstrimitas bawah  Latihan berjalan
dan atas sinistra
Jangka Panjang (3 minggu – 3 bulan
intervensi)
- Pasien mampu duduk stabil
- Pasien mampu berdiri stabil
- Pasien mampu berjalan stabil
Edukasi dan Home Program: (saran aktivitas sehari-hari dan program latihan di rumah)

Edukasi :
Meminta keluarga untuk mengawasi latihan di rumah
Home Program :
 Latihan duduk ke berdiri
 Latihan berjalan dengan merambat

INTERVENSI DAN EVALUASI

Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI

1. Pelvic Tilting exercise
F: 3x seminggu
I: 8 repetisi, 1-2 set
T: 5 menit
T: intermitten strengtening

2. Core Exercise:
(Isometric trunk, Forward punches, Leg rotation, crunch)
F : 3x seminggu
I : 5 Repetisi, 2-3 set per gerakan
T : 10 menit/sesuai kemampuan
T : Intermitten strenghtening

3. Release spastik fleksor hip dan fleksor ankle

F : 3x seminggu (atau sebelum latihan)
I : 8 repetisi
T : 5 menit
T : Intermitten inhibition

4. Contract relax hamstring

F : 3x seminggu
I : 8 repetisi, 1-2 set
T : 10 menit
T : Intermitten Strengthening

5. Fasilitasi berjalan
F : 3x seminggu
I : Berjalan sesuai kemampuan pasien
T : Sesuai kemampuan pasien
Tanggal Tindakan – Evaluasi Fisioterapi (Jenis tindakan dan dosis) Paraf CI
T : gait exercise