STATUS KLINIS

A. Identitas Pasien

Nama : An. M. N

No.MR : 431-77-65

Tempat, Tgl Lahir : 17 Januari 2018 (1 tahun 9 bulan)

Alamat : Jakarta

No. Telp Rumah : Tidak Ada

Diagnosa Medis : GDD, Cp atetoid

Medika Mentosa :-

B. Anamnesis

1. Keluhan Konsultasi

Belum bisa duduk stabil

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

pada 7 Agustus 2018 usia anak ke 7 bulaan anak di bawa ke Rs. sumber waras karena kejang, lalu
anak di rujuk ke RSCM. Di RSM anak melakukam MRI hasilnya brain atrhopi. Anak
dikonsulkan dengan doktor anak/tumbuh kembang, mata, neueo, gizi dan dirujuk ke fisioterapi
sejak Mei 2019 karena kemampuanan anak baru bisa berguling. kemampuan anak sekarang sudah
bisa duduk namun belum stabil.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Demam saat uusia 7 bulan. Langsung dibawa ke dokter . Kejang tdk terualng, minum obat kejang
terakhir bulan juni/juli 2019

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

 a. Riwayat Prenatal

Kehamilan di inginkan, saat hamil usia ibu 29 tahum, saat masa kehamilan ibu tidak ada riwayat
jatuh dan pendarahan, ibu rutin kontrol ke bidan 1 bulan 1 kali dan rutin meminum vitamin dari
dokter, namun saat usia kehamilan 8 bulan, dokter berkata bahwa berat badan janin rendah.

b. Riwayat Natal

Anak lahir sesar pada usia kandungan 8 bulan di Rs. P , karena berat badan bayi tdk berkembang,
saat lahir anak tidak langsung mengangis, tidak ada riwayat kuning dan tidak ada riwayat biru,
anak langsung dirawat di inkubator karena berat badan lahir rendah, berat badan lahir (BBL) :
1.200 gram, panjang badan lahir (PBL) : 38 cm

c. Riwayat Post Natal

riwayat inkubator selama 5 hari, di NICU ibu memberikan asI pada anak melalui botol, tidak ada
riwayat jatuh.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada riwayat penyakit terkait

5. Riwayat Psikososial

Anak merupakan anak kedua. Anak di asuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama kedua orang tua.

6 Riwayat Imuisasi

lengkap sampai usia 1 tahun

Kemampuan

7. Riwayat Tumbuh Motorik kasar Kepala terangkat 35-45 Kembang

derajat
Denver
(5 bulan)

Motorik halus Mengamati mainan

(5 bulan)

Bicara dan bahasa Menoleh kebunyi icik-icik

(5 bulan)

Personal sosial Kemampuan anak mau

mecapai mainan

(5 bulan)
C. Observasi

spastis

D. Pemeriksaan Penunjang

1. MRI (Mei 2019)

atropi cerebri

2. Lab (28 Desember 2017)

Trombosit H 490

Hemoglobin L 10.8

3. BERA

Ambang dengar telinga kiri (1/AS) (normal)

Ambang dengar telinga kanan (2/AD) (normal)

E. Pemeriksaan Umum
Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2019

1. Kesadaran : Composmentis

2. Denyut Nadi : 95x/menit (Normal: 80—120 x/menit)

3. Pernapasan : 25x/menit (Normal: 20—28 x/menit)

4. Saturasi O2 : 96%

5. Tekanan darah : Tidak diukur

6. Suhu tubuh : Afebris

7. Antropometri

Lingkar kepala : 46 cm (normal 48—53 cm)

8. Berat Badan : 4,5 kg

F. Intervensi Fisioterapi

1. Cara datang : pasien datang dengan stroler, terpasang NGT

2. Atensi : baik, mengikuti mainan

3. Emosi : menaggis kalau disekitarnya banyak orang, tidak menangis saat

4. dilakukan pemeriksaan dan intervensi

5. Motivasi : baik, mau memainkan mainannya

6. Problem solving : Pasien belum bisa meraih mainannya

7. Kemampuan : Berguling

8. Ketidakmampuan : Duduk stabil

9. Pengamatan Posisi dan Pola Gerak :

Supinelying :

 Head bergerak bebas

 Shoulder dextra extensi, sinistra fleksi

 Elbow dextra extensi, sinistra fleksi

 Finger fleksi bilateral

  Tangan bergerak bebas

 Hip eksternal rotasi bilateral

 Knee extensi bilateral

 Ankle plantar flexi dan inversi bilateral.

Pronelying :

 Head control negatif, ada head lifting

 Forearm support negatif (pengaruh spastis)

 Trunk simetrisHip ekstensi bilateral

 Knee ekstensi bilateral

 Ankle plantar flexi bilateralFinger fleksi bilateral

Berguling :

 Diawali dari shoulder

 Trunk rotasi inadekuat

 Head ekstensi

Diposisikan duduk (ring sitting) :

 Head control negative

 Trunk control inadekuat

 Hand support inadekuat

 Tumpuan duduk di sacrum

 Hip eksorotasi bilateral

 Ankle plantar fleksi bilateral

 Diposisikan berdiri

 Head control negative

  Trunk control negative

 Hip ekstensi bilateral

 Knee ekstensi bilateral

 Ankle plantar flexi bilateral

 Menumpu di ujung jari kaki

 balance negative

G. Pemeriksaan Fungsi

1. Sensorik

a. Visual : Mau melihat mainan dan fiisioterapis

b. Auditori : Mencari sumber bunyi ketika diberikan sumber suara

c. Taktil : Tidak hipersensitif

d. Proprioseptif : Tidak dapat menumpukan tangan dan kakinya

e. Keseimbangan : saat duduk tumpuan pasien pada sacrum, dan saat diposisikan berdiri tumpuan pasien
pada ujung-ujung jari kaki

f. Gustatory : -

g. Penciuman : baik

2. Fungsi Bermain

Sesuai dengan anak usia 5 bulan : berusaha meraih mainan

3. Deformitas : Tidak ada

4. Tes Khusus

Asworth Scale Modified

Dextra Sinistra

Upper extremitas 1 1

Lower extremitas 1+ 1+
 Denver

Motorik kasar Kepala terangkat 35-45

derajat

Motorik halus Mengamati mainan

Bicara dan bahasa Menoleh kebunyi icik-icik

Personal sosial Kemampuan anak mau

mecapai mainan

H. ICF Model

Cp Spastis Athetoid (b 765)

 FUNCTION LIMITATION Tidak bisa bermain dengan
1. Gangguan proprioseptif, taktil, teman sebaya (d 880)
pada upper dan lower extremity (b
Duduk stabil (d 429)
260)(b 270)(b 235) (s 730).
3. Trunk, head,hand control
inadekuat (s 760)
4. Involuntary movement (b 7801)

4. Spastis UE (1) dan LE(1+) (b

735) (s 730) (s 750)
5. Kelemahan grup otot extensor

PERSONAL FACTORS ENVIROMENTAL

1. Visual problem (b 210) 1. Penggunaan back slap (e115)

2. Penggunaan AFO (e115)

3. Supporting family (e310)

I. Hipotesis

Spastis Upper extremitas dan Lower extremitas

kelemahan otot grup extensor

Belum bisa duduk stabil

Involuntary movement

J. Problematika

1. Masalah Utama :

Gangguan proprioseptif, taktil, dan keseimbangan

Involuntary movement

Kelemahan grup otot extensor

Spastik pada Upper extremitas dan Lower Extremitas bilateral

2. Masalah Penyerta :

Vision problem

Gerd

K. Diagnosis Fisioterapi

Pasien tidak dapat duduk stabil karena terkait adanya Gangguan proprioseptif, taktil, dan keseimbangan,
Involuntary movement, Kelemahan grup otot extensor, Spastik pada Upper extremitas dan Lower
Extremitas bilateral sehingga pasien tidak dapat bermain dengan teman seusianya.

L. Tujuan Fisioterapi

Jangka Pendek :

- Spastis kurang

- Duduk stabil

Jangka Panjang

- Berjalan

M. Intervensi
 1. fasilitasi duduk dan keduduk

2. fasilitasi berdiri ( untuk head control, proprioseptif, taktil)

3. Latihan fungsi tangan

Uraian Tindakan :

1. Fasilitasi duduk

Tujuan : Untuk memberikan informasi kepada anak cara duduk stabil.

Posisi pasien : duduk di bench dengan kaki menapak, bisa juga di atas matras

Posisi FT : di depan anak

Penatalaksanaan : anak duduk di bench atau matras dengan kedua tangan menumpu di
sampingbadan atau di depan badandan pindahkan tumpuan kedua tangan kebelakang badan untuk
mengajarakan anak agar badannya tidak jatuh kebelakang.

kombinasi latihan duduk menjuntai di depan kaca dengan menempel stiker dikaca

2. Fasilitasi ke duduk

Tujuan : Untuk memberikan informasi kepada anak cara ke duduk yang benar

Posisi pasien : supine

Posisi FT : di depan anak/di samping anak

Penatalaksanaan :

Panggil anak/beri mainan agar anak mau merotasikan kepala dan trunknya, pancing anak dengan
mainan ke arah depan, handling ft pada wrist dan shoulder, bantu anak ke arah depan sembari
memastikan forearm dan hand menumpu dengan benar, bantu anak ke arah depan untuk duduk

3. Fasilitasi berdiri sembari mengaktifkan fungsi hand

Tujuan : Untuk memberikan informasi kepada anak cara berdiri

Posisi pasien : berdiri dengan hand support di atas bed

 Posisi FT : di belakang anak

Penatalaksanaan : Berdirikan anak di depan bed dengan kedua hand menumpu di atas bed,
pastikan hand menumpu dengan benar, koreksi posisi kaki anak, pastikan posisi kaki selebar bahu
dan menumpu dengan baik, ft memberikan weight bearing ke kanan dan kiri sembari kombinasi
latihan hand dengan meraih atau bermain.

N. Home Program .

a. Mengajarkan ibu saat anak ingin dibangunkan ke posisi duduk atau diangkat untuk di
gendong, posisikan anak dengan dimiringkan dahulu. Tumpukan anak pada salah satu
sisi tubuhnya. Perlahan angkat anak dengan kepalanya terlebih dulu terangkat dari bed,
kemudian bahu, siku, dan terakhir telapak tangan.

b. Mengajarkan ibu saat anak ingin ditaruh pada posisi terlentang dengan dimiringkan
dahulu.Tumpukan anak pada salah satu sisi tubuhnya, telapak tangan menumpu lebih
dulu di bed, kemudian siku, bahu, dan terakhir kepala.

c. Mengajarkan ibu saat memakaikan baju dengan dimiringkan ke kanan atau kiri
terlebih dahulu

O. Evaluasi

A. Hari/Tanggal : 8 Oktober 2019

S : Belum bisa duduk stabil

O : Gangguan proprioseptif, taktil, Trunk, head,hand control inadekuat,

Involuntary movement , Spastis UE (1) dan LE(1+), Kelemahan grup otot
extensor

A : Belum bisa duduk stabil karena Gangguan proprioseptif, taktil, dan

keseimbangan, Trunk, head,hand control inadekuat, Involuntary movement ,
Spastis UE (1) dan LE(1+), Kelemahan grup otot extensor

P : Duduk stabil

Ft : fasilitasi duduk dan keduduk, fasilitasi berdiri ( untuk head control,

proprioseptif, taktil), Latihan fungsi tangan

B. Hari/Tanggal : 15 Oktober 2019

S : Belum bisa duduk stabil

O : Spastik UE/LE 1/+1, head control negatif, trunk kontrol inadekuat, hand
support inadekuat, kelemahan otot grup extensor

A : Belum bisa duduk stabil karena Spastik UE/LE 1/+1, head control negatif,
trunk kontrol inadekuat, hand support inadekuat, kelemahan otot grup extensor

P : fasilitasi duduk dan keduduk, fasilitasi berdiri, fungsi tangan

Posisi duduk tanpa bantuan : (+/- 5 menit)

Duduk dengan hand support tanpa spastis : (+/- 5 menit)
Meraih : bisa namun gerakan agak lamban