STATUS KLINIS FISIOTERAPI PEDIATRI

□ Initial Asesment □ Re-Evaluasi □ Discharge

No.MR:
Hari/Tanggal Pemeriksaan : Jam :

1. Identitas Pasien

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat :

No. Telp Rumah :

No Hp :
Dx. Medis :

2. Anamnesis

a. Keluhan

1) Utama :

2) Penyerta :

b. Riwayat

1) RPS :

2) RPD :

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

 3) Riwayat Kehamilan & Kelahiran

- Riwayat prenatal :

- Riwayat perinatal :

- Riwayat postnatal :

4) RPK :

5) Riwayat Tumbuh kembang:

6) Riwayat Imunisasi:

BCG : ....................

Polio : ....................

DPT : ....................

Hepatitis B : ....................

Campak : ....................

Dan lain-lain : ....................

3. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran :

Denyut Nadi :

Pernapasan :

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

 Tekanan darah:

Suhu tubuh :

Lingkar kepala:

Berat Badan :

Tinggi Badan :

b. Pemeriksaan Khusus

1) Inspeksi
- cara datang :

- kemampuan pasien:

- pola khusus (bentuk, ukuran, dll):

- ekspresi wajah:

- pola postural:
a. Terlentang

b. Telungkup

c. Berguling

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

d. Ke Duduk

e. Duduk

f. Merangkak, Ngesot (bila ada)

g. Berdiri

h. Ke Berdiri

i. Berjalan

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

 - Keterangan lain :

2) Palpasi

Tonus :

Suhu :

Oedem :

Keterangan lain:

3) Auskultasi :

4) Pemeriksaan Fungsi

a. Sensorik:

b. Keseimbangan:

c. Gerak dan fungsional:

No Kemampuan fungsional saat ini Acuan normal sesuai usia

5) Deformitas :

6) Gambar (tandai yg bermasalah):

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016
7) Tes Khusus

(+) / Nilai/
No Nama Tes Keterangan
(–) Skor
1 Tes Reflek

Level Spinal:
Sucking
Rooting
Babinsky
Grasping
Moro
Glabella
Stepping/Walking
Swimming
Level Brainstem:
ATNR
STNR
Tonic Labyrinthine
Level Midbrain:
Neck righting
Landau
Level Kortikal:
Duduk
Merangkak
Berdiri
2 Asworth scale
3 AIM
4 EIDP
5 GMFCS
6 Lainnya :

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

 c. Pemeriksaan Penunjang

No Nama Pemeriksaan Ada/tidak Keterangan

1 Rontgen
2 CT-scan
3 MRI
4 Kromosom
5 Pemeriksaan Lab:
Darah
Sputum
Urine
6 Lain-lain :

4. Prognosis:

5. Diagnosa (berdasarkan ICF)

a. Body structure and Function

b. Activity limitation

c. Participation Restriction

Berdasarkan ICF

..................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

 6. Tujuan Fisioterapi

a. Jangka Panjang

b. Jangka Pendek

7. Intervensi

Bentuk Latihan Metode dan

No Pelaksanaan
dan Dosis (F I T) teknik

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

Home program:

 ..............................................................................................................................

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

  ................................................................................................................................

 ...............................................................................................................................

7. Evaluasi

S:

O:

A:

P:

Jakarta, ................................ 2016

Menyetujui ,
Pembimbing Lahan Mahasiswa yang Menangani,

( ) ( )
NIP: NIM:

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016