FORMAT FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN

KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

IDENTITAS JAMAAH
Nama Lengkap
( bin / bt )
No Paspor
Tempat & Tgl Lahir Umur :
Jenis Kelamin Laki Laki / Perempuan
Alamat Domisili Telp.

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Perkawinan Kawin / Janda / Duda / Tidak Kawin
IDENTITAS DOKTER PEMERIKSA
Nama Dokter
Jabatan
Alamat Sarana Telp.
Tanggal Pemeriksaan

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
a.
b.
c.
d.
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
a.
b.
c.
d.
e.
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (RPS)
a.
b.
c.
d.
E

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
 * Sistol .. mmHg Diastol .. mmHg
b. N a d i
Frekwensi . kali/menit Volume : kecil / cukup / besar Ritme : Reguler / Ireguler
c. Napas
Frekwensi : .kali/menit Volume : dangkal / cukup / dalam
o
d. Suhu : .. C
2. P o s t u r
a. Bentuk / Habitus : Proporsional / Tidak Proporsional, Sebutkan :
b. IMT ( Indeks Masa Tubuh ) : ..
Tinggi Badan ( TB ) : cm Berat Badan ( BB ) : . Kg
c. Rasio LPP : .. Lingkar Pinggang : cm Lingkar Pinggul . Cm
3. K u l i t
a. Inspeksi : .. .
b. Palpasi : .
4. K e p a l a
a. Inspeksi ( termasuk bentuk, simetrisitas ) :
b. Pemeriksaan Syaraf Kranial :

....................................................................... .........
..........................................................................................................................................................
c. Mata : .

d. Telinga : .
.
e. Hidung : ..
.
f. Tenggorokan dan Mulut : ...
.
5. L e h e r
a. Inspeksi : .. .
b. Palpasi : .
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Inspeksi : .. .
b. Palpasi : .
7. D a d a
a. Umum & Paru
* Inspeksi :
* Palpasi :
 * Perkusi :
* Auskultasi :
b. Jantung
* Inspeksi :
* Palpasi :
* Perkusi :
* Auskultasi :

8. Perut ( meliputi semua organ dalam perut)

* Inspeksi : .
* Palpasi :
* Perkusi :
* Auskultasi : ..

.
9. Ekstremitas
* Inspeksi : .
* Palpasi :
* Kekuatan Otot :
* Refleks : ...

.
10. Rektum dan Urogenital
a. Traktus dan Urinarius
* Inspeksi : ..
* Palpasi : .
b. Genitalia
* Inspeksi : ..
* Palpasi : .
c. Rektum
* Inspeksi : ..
* Palpasi : .
C. PEMERIKSAAN JIWA
1. Keluhan somatik tanpa kelainan organik .
..
..
2. Keluhan psikosomatis...
..
..
3. Keluhan mental emosional . .
..
..
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
- Hemoglobin (HB) : - Laju Endap Darah (LED) :
- Jumlah Leukosit : - Hitung Jenis Leukosit : / / / /
- Golongan Darah : A / B / O / AB RH : ( + ) ( - )
- Gula Darah Sewaktu ( GDS ) :
- Kolesterol ( LDL ) :
- Pemeriksaan darah lain atas indikasi :

b. U r i n
Makroskopis : Mikroskopis :
Glukosa Urin : Protein Urin :
Tes Kehamilan : Positif / Negatif Tgl / Bln / Th :
Pemeriksaan Urin Lain atas indikasi
..
2. Elektro Kardio Grafi ( EKG ) (Tuliskan Penilaian dan Lampirkan Hasil Cetakannya
.
.

3. Radiologi / USG (Tuliskan Penilaian)

.
.
E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN DAN KEBUGARAN
1. Barthel Indeks ( BAI ) ( untuk > 60 Th)
a. Skor :
b. Keterangan (Hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian)

2. Tes Kebugaran
a. Metode :
b. Nilai : Istimewa / Baik / Cukup / Kurang
F. DIAGNOSA
1. Kode :
2. Kode :
3. Kode :
4. Kode :
5. Kode :
G. FAKTOR RISIKO
1. Merokok Ya Tidak
2. Kurang Aktifitas Fisik Ya Tidak
3. Menggunakan Alat Bantu Ya Tidak
(Jika Ya, Sebutkan) ............
4. Ya Tidak
H. KESIMPULAN
1. Kategori : Mandiri / Observasi / Pengawasan / Tunda
2. Saran / Anjuran :
a. .
b.
c.
d.
e..

.., ..20.
Dokter Pemeriksa,

.
NIP./No. Reg.