YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDEKATAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………
Ruang Praktek : …………………………………………………………
Tanggal Praktek : …………………………………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………………………………

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :
Diagnose medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
 Umur :
Hub. Dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Pernah dirawat
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Alergi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Diagnose medis dan therapy
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………...
Saat sakit:
………………………………………………………………………………...
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………...
Saat sakit:
………………………………………………………………………………...
3. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
…………………………………………………………………………….
Saat sakit :
…………………………………………………………………………….
2) BAK
Sebelum sakit:
…………………………………………………………………………….
Saat sakit:
 …………………………………………………………………………….

4. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan
0 1 2 3
Perawatan diri

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

2) Latihan
Sebelum sakit
………………………………………………………………………………..
Saat sakit
………………………………………………………………………………
5. Pola kognitif dan perseptual sensori
● Kognitif
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………..
Saat sakit:
………………………………………………………………………………..
● Persepsi
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………..
Saat sakit:
………………………………………………………………………………..
6. Pola persepsi diri dan Konsep diri
 ● Persepsi diri
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………..

Saat sakit:
………………………………………………………………………………..
● Konsep diri
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………..
Saat sakit:
………………………………………………………………………………..
7. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
………………………………………………………………………………...
Saat sakit:
………………………………………………………………………………...
8. Pola peran hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit:
……………………………………………………………………………….........
Saat sakit:
……………………………………………………………………………….........
9. Pola seksual-reproduksi:
Sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………
Saat sakit :
………………………………………………………………………………..
10. Pola mekanisme koping:
Sebelum sakit:
……………………………………………………………………………….........
Saat sakit:
…………………………………………………………………………………….
11. Pola nilai dan kepercayaan:
Sebelum sakit:
……………………………………………………………………………….........
 Saat sakit:
……………………………………………………………………………….........

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum:
Tingkat kesadaran:
GCS : ______ Mata: ____ Verbal: ______ Motorik:_______

b. Tanda-tanda vital
Nadi : ……………………………………………………………….
Suhu : ……………………………………………………………….
TD : ……………………………………………………………….
RR : ……………………………………………………………….
Spirometri : ……………………………………………………………….

c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan leher)
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………

2) Dada:
1. Paru:
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi: …………………………………………………………………
2. Jantung:
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi: …………………………………………………………………
3) Payudara dan ketiak:
Inspeksi : …………………………………………………………………
 Palpasi : …………………………………………………………………

4) Abdomen:
Inspeksi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………

5) Genetalia :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………

6) Integument:
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………

7) Ektremitas :
1. Atas :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
2. Bawah :
Inspeksi: …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………

8) Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi, memori, suasana
hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Pengkajian saraf cranial:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 3. Pemeriksaan reflek:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4. Pemeriksaan Sensorik
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan motorik
…………………………………………………………………………..
6. Pemeriksaan rangsangan meningeal
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

IV. DATA PENUNJANG

1) Data laboratorium yang berhubungan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan radiologi
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3) Hasil konsultasi:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4) Terapi farmakologi:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
……………………………………………………………………………………….
B. ANALISA DATA
1. Analisa data
No Data Interpretasi Masalah
2. Diagnosa keperawatan
Tanggal/
No Jam Diagnosa keperawatan
ditemukan
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Perawatan
No
Hari/ tgl Ttd
Diagno
Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
jam Dx
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No
No Evaluasi Ttd
jam Dx