FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………

1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………………………

Usia : ……………………………………………………

Status Perkawinan : ……………………………………………………

Agama : ……………………………………………………

Suku bangsa : ……………………………………………………

Pendidikan : ……………………………………………………

Bahasa yg digunakan : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………

2. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan
sekarang. ..........................................................................................
b. Riwayat kesehatan masa
lalu. .........................................................................................
1) Riwayat Penyakit
sebelumnya ..................................................................................
2) Riwayat
Alergi...........................................................................................................
3) Riwayat pemakaian
obat : .........................................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
 d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
....................................................................................................................................
......
e. Riwayat Psikososial dan
Spiritual. ..................................................................................
f. Kondisi Lingkungan Rumah yang mempengaruhi kesehatan ...................................

3. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
b. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Soporokoma( ) Coma ( )
c. Glasgow coma scale : (GCS) E : ……., M : …….., V : ………
d. Assesment Nyeri: PQRST
e. Sistem Penglihatan:
I:
P:
A:
f. Sistem Pendengaran
I:
P:
P:
A:
g. Sistem Wicara
I:
P:
P:
A:
h. Sistem Pernapasan
I:
P:
P:
A
i. Sistem Kardiovaskuler
I:
P:
P:
A
j. Sistem Hematologi
I:
P:
P:
A
k. Sistem Syaraf Pusat
I:
P:
P:
A
l. Sistem Pencernaan
I:
P:
P:
A
m. Sistem Endokrin
I:
P:
P:
A
n. Sistem Urogenital
I:
P:
P:
A
o. Sistem Integumen
I:
P:
P:
A
p. Sistem Muskuloskeletal
I:
P:
P:
A

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

…………………………………………………………………………………………
……
Data Penunjang ( Bila Ada)
…………………………………………………………………………………………...
......
Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet ) ..............................................
…………………………………………………………………………………………..
..........................................………………………………….....................
……………………..
4. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

5. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
 Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawata Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
n (PES)

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

FORMAT PENGKAJIAN
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
(POLIKLINIK)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Tanggal Pengkajian : ………………………………… Poliklinik: …………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………
Nama Klien : …………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Usia : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………
2. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum :
………………………………………………………………
b. Tingkat kesadaran :
………………………………………………………………..
c. Assesment Nyeri
P :
…………………………………………………………………………………..
Q :
………………………………………………………………………………….
R : …..
……………………………………………………………………………..
S :
………………………………………………………………………………….
T :
………………………………………………………………………………….
3. Data Subyektif
a. ……………………………….
………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………
………………
c. …………………………………………………………………………
………………
d. …………………………………………………………………………
………………
e. …………………………………………………………………………
………………
4. Data obyektif
 a. ……………………………………………………………………………
……………
b. ……………………………………………………………………………
……………
c. …………………………………………………………………………
………………
d. …………………………………………………………………………
………………
e. …………………………………………………………………………
………………
B. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
C. Perencanaan
1. ……………………………….
………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
………………
3. …………………………………………………………………………
………………
4. …………………………………………………………………………
………………
D. Pelaksanaan
1. ……………………………….………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………

E. Evaluasi
1. ……………………………….………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
…………………
 FORMAT
RENCANA KEGIATAN HARIAN

Nama Preseptee : …………………………..

Nama Preseptor : …………………………..

Ruang/ Unit : …………………………..

Hari/Tgl Waktu Kegiatan

Senin/20 Jam …- ….
sep 2021

Selasa

Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
 ( …………………………. ) ( ………………………… )

FORMAT
LOGBOOK ATAU DAILY LOG
Nama preseptee : ……………………………….

Ruang/Unit : ……………………………….

Stase : ……………………………….

Tanda tangan
Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan
preseptor
 Tanda tangan
Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan
preseptor

Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( …………………………. ) ( ………………………… )
 FORMAT
RENCANA KEGIATAN HARIAN

Nama Preseptee : …………………………..

Nama Preseptor : …………………………..

Poliklinik : .............. ........................

Hari/Tgl Waktu Kegiatan

Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( …………………………. ) ( ………………………… )

KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SATU

MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA TAHUN 2020-2021

Nama/ NIRM : ..................................................

Ruangan : .................................................
 TT
Tanggal
NO Jenis Keterampilan Pembimbing
1 2 1 2
Sistem Pernapasan
1 Melatih teknik nafas dalam        
2 Melatih batuk efektif        
3 Melakukan fisioterapi dada        
4 Melakukan postural drainage        
5 Melakukan nebulizer        
6 Memberikan posisi fowler/semi fowl        
7 Mengambil pemeriksaan AGD        
8 Menyiapkan botol sputum        
9 Memberikan oksigen nasal kanul        
10 Memberikan oksigen masker        
11 Menyiapkan rongent thorax/echo        
12 Menyiapkan punctie pleura        
13 Melakukan suctioning        
14 Memonitor dan memasang oksimetri        
15 Merawat WSD        
Kardiovaskuler
16 Mengukur TTV        
17 Memonitor dan memasang EKG        
18 Memberikan injeksi IM        
19 Memberikan injeksi IV        
20 Memberikan injeksi SC        
21 Memberikan injeksi IC        
22 Menyiapkan injeksi dari ampul        
23 Menyiapkan injeksi dari flacon        

24 Mengambil sampel darah        

25
26
Sistem Pencernaan
27 Menghitung BB Ideal/ IMT        
28 Memasang NGT        
29 Merawat/ melepas NGT        
30 Memberikan makan melalui NGT        
31 Membantu menghidangkan makanan        
 32 Membantu pasien makan dan minum        
33 Membantu pasien BAB        
34 Melakukan huknah/ lavement/ fleet enema        
35 Merawat luka kolostomi        
Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan
radiologi: kolonoskopi/ endoskopi/ USG        
36 abdomen/ barium enema

Mengambil feses lengkap/ kultur feses      

37
Hematologi
38  Mengambil Darah        
39  Mengambil Contoh Darah        
40  Memberi Tranfusi        
41  Melakukan pemeriksaan RL        
42          
43          
44          
45          
46          
LAIN _ LAIN
47
48
49
50
51
52
53
54
55

Koordinator KMB I

(........................................)

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

Nama Mhs : ………………………………

NIRM : ……………………………… Tanggal : …………… ………

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan

4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Pre Conference = ………

Jakarta,

Pembimbing

(……………………….…………..….)
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE

Nama Mhs : ………………………………

NIRM : ……………………………… Tanggal : …………… ………

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10

2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30

Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan

4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10

Total 100 .......

Nilai Post Conference = ………

Jakarta

Pembimbing

(…………………………………)