LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS PASIEN DENGAN (Penyakit)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
Di ………..

Oleh:
Nama : ………………………….
NIM : ………………………….

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan Maternitas pada Pasien dengan Diagnosa

Medis………………………………………….………. Di………………………………… Periode

………………………………. s/d ……………………..…… Tahun Ajaran …………………………………….

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal …… Bulan……………… Tahun…………

Malang,

PreseptorKlinik Preceptor Akademik

___________________________ _________________________
NIP. NIP.

Atasan Langsung

Ttd & stempel

___________________________
NIP.
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan memuat point-point sebagai berikut:

A. Pengertian

B. Patofisiologi

C. Gejala dan Tanda

D. Pemeriksaan Penunjang / Pemeriksaan Diagnostik

E. Asuhan Keperawatan Secara Teori ( Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa, Rencana Keperawatan,
Intervensi, Evaluasi

F. Referensi
 FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI
Askep :
............................................................................................................
:
............................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................................................................................
Ruang/RS : ............................................................................................................

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien : ...............................................................................................
2. Usia : ...............................................................................................
3. Agama : ...............................................................................................
4. Status perkawinan : ...............................................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................................
6. Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................
7. Nama suami : ...............................................................................................
8. Umur : ...............................................................................................
9. Agama : ...............................................................................................
10. Pekerjaan : ...............................................................................................
11. Pendidikan terakhir : ...............................................................................................
12. Alamat : ...............................................................................................

B. ANAMNESE
1. Diagnosa Medis : ..................................................................................
2. Keluhan Utama : ..................................................................................
3. Keluhan Saat pengkajian : ..................................................................................
4. Riwayat penyakit Sekarang : ..................................................................................
5. Riwayat penyakit yang lalu : ..................................................................................
6. Riwayat kesehatan keluarga : ..................................................................................
7. Riwayat menstruasi
a. Menarche : ..................................... Umur:........................th
b. Siklus : ..............................................................................................
c. Jumlah : ..............................................................................................
d. Lamanya : ..............................................................................................
e. Keteraturan : ..............................................................................................
f. Dsmenorhea : ..............................................................................................
g. Masalah Khusus : ..............................................................................................
8. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : ............................................................................................
b. Dengan suami : ............................................................................................
c. Lama perkawinan : ............................................................................................
9. Riwayat KB : ..................................................................................
10. Pola Aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum : .......................................................................................
b. Pola eliminasi : .......................................................................................
c. Pola istirahat dan tidur : .......................................................................................
d. Kebersihan diri : .......................................................................................
11. Riwayat Psikososial : ..................................................................................
 C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
: ........................................................................
......
2. Tanda vital
: ........................................................................
......
3. Pemeriksaan Kepala dan leher :
..............................................................................
4. Dada dan thorax :
..............................................................................
5. Payudara
: ........................................................................
......
6. Abdomen
: ........................................................................
......
7. Genetalia :
..............................................................................
8. Extremitas :
..............................................................................
9. Pemeriksaan neurologis
: ........................................................................
......
10. Pemeriksaan Penunjang :
..............................................................................
11. Terapi/penatalaksanaan: ..............................................................................
I. ANALISA DATA
ANALISA DATA
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL

KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
 IV. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
TANGGALJ NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT
AM KEPERAWATAN

V. EVALUASI
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………..
 Umur : …………………..
No. Reg. : …………………..
NO DX KEP TANGGAL............. TANGGAL .......... TANGGAL...........

S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

I: I: I:

E: E: E:

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

 KETRAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI (DARING)
KETERAMPILAN DARING NILAI NAMA DAN PARAF KET
PEMBIMBING
Link Video YouTube Dokumentasi saat tindakan Link G Drive
NO. KETRAMPILAN
dengan pasien di SOP/Video
rumah/selfie saat
pembelajaran YouTube
A. Ante Natal Care
1. Menentukan usia kehamilan dan
tafsiran persalinan
2. Melakukan palpasi dengan metode
Leopold
3. Melakukan pengukuran panggul luar
4. Auskultasi denyut jantung janin
5. Pemberian Imunisasi TT
7. Melakukan Penkes pada Bumil
B. Intranatal
1. Menyiapkan pertolongan persalinan
normal (alat& klien)
2. Melakukan manajemen nyeri
3. Menolong persalinan normal
4. Membantu proses
bonding attachment
5. Merawat bayi baru lahir
6. Merawat tali pusat BBL
7. Melakukan Penkes
C. Post Natal
1. Melakukan vulva hygiene
 Program Studi SARJAtfA TERAPAtf Keperawatan tfalang

2. Melakukan penilaian involusi, laktasi

dan lochea
3. Merawat luka perineum
4. Melakukan perawatan payudara
5. Melakukan Penkes
D. Keluarga Berencana (KB)
1. Membantu pemasangan dan
pelepasan KB (IUD/Suntik/Pil/
Implant/Steril)
2. Melakukan penyuluhan KB
E. Gangguan Reproduksi
1. Melakukan Penkes HE
(Kespro, khemoterapi, pre-post op)
2. Melakukan tindakan kolaborasi,
pemberian obat-obatan

Keterangan
1 : Melakukan tindakan dengan pendampingan
2 : Melakukan tindakan
secara mandiri TT : Tanda tangan

Malang,......................................2021
Pembimbing

........................................................
NIP. ...............................................