Formulir Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

RAHASIA MEDIS
(Dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam setelah didiagnosis)

I. Identitas
 Nama penderita : .............................................
 NRP / NIP : .............................................
 Jenis kelamin : .............................................
 Jabatan : .............................................
 Lama bekerja : .............................................
II. Anamnesis
1. Riwayat Pekerjaan : .............................................
2. Keluhan yang diderita : .............................................
3. Riwayat penyakit : .............................................
III. Status pasien
Hasil pemeriksaan mental dan fisik
1. Pemeriksaan mental
 Kesadaran :
 Sikap dan tingkah laku:
 Kontak psikis & perhatian:
 Lain-lain:
2. Pemeriksaan fisik
 Tinggi badan : ............. cm
 Berat badan : ............. kg
 Tekanan darah : - sistolik : ............. mmhg
- Diastolik : ............. mmhg
 Denyut nadi : ................... kali/menit
- Sifat : lemah/sedang/cukup/kuat
- Regular/iregular
 Suhu aksila: ......................
 Kepala dan muka: ....................................
- Rambut: ...................................
- Mata: .......................................
- Visus: .......................................
- Strabismus: ..............................
- Refleks pupil : ..........................
- Kornea : ...................................
- Konjungtiva: ............................
  Telinga:
- Meatus acusticus : ..................................
- Membran externus : ..................................
- Membran tympani : ..................................
- Pendengaran : ..................................
 Hidung:
- Mukosa : .................................
- Penciuman : .................................
- Epitaksis : .................................
 Tenggorokan
- Tonsil : .................................
- Suara : .................................
 Rongga mulut
- Mukosa : .................................
- Lidah : .................................
- Gigi : .................................
 Leher
- Kelenjar gondok : .................................
 Toraks
- Bentuk : .................................
- Pergerakan : .................................
- Paru : .................................
- Jantung : .................................
 Abdomen
- Hati : .................................
- Limpa : .................................
 Genitalis : .................................
 Tulang punggung : .................................
 Ekstremitas : .................................
 Refleks : .................................
- Fisiologis : .................................
- Patologis : .................................
 Koordinasi otot
- Tremor : .................................
- Tonus : .................................
- Parese : .................................
- Paralisis : .................................
 Lain-lain : .................................
3. Pemeriksaan Rontgen
 Paru : .................................
 Jantung : .................................
 Lain-lain : .................................
4. EKG
 5. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah : ..................................
 Urin : ..................................
 Feses : ..................................
6. Pemeriksaan tambahan/biological monitoring
(Pengujian bahan kimia penyebab penyakit atau metabolitnya didalam tubuh tenaga
kerja. Misalnya kadar dalam urin, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan
fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut, misalnya tes
paru dan sebagainya).
Kandungan bahan kimia atau metabolitnya :
- Nama bahan kima : ..................................
Dalam darah : .................................. mg/100 mL
Dalam urin : .................................. mg/liter
Lain-lain : ..................................
- Nama metabolitnya : ..................................
Dalam darah/serum : .................................. mg/100 mL
Dalam urin : .................................. mg/liter
Lain-lain : ..................................

Catatan: kandungan bahan kimia atau metabolitnya dalam tubuh harus

dikonfirmasikan dengan kadar bahan kimia di udara atau kondisi lingkungan tempat
kerja yang besangkutan, apakah melampaui NAB. Dalam hal penyakit akibat kerja
tidak berkaitan dengan bahan kimia tetapi karena faktor fisik seperti panas, bising,
getaran, radiasi mengion dan nonmengion, maka gejala kelainan tubuh yang dialami
tenaga kerja harus dikonfirmasi dengan tingkat parameter-parameter lingkungan
yang bersangkutan.

7. Patologi anatomi
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Kesimpulan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

IV. Hasil pemeriksaan lingkungan kerja dan cara kerja

1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
(faktor fisik, kimia, biologi, psikososial)
2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap penderita (peralatan
kerja, proses produksi, ergonom)
 3. Waktu paparan nyata : - perhari : ................. jam
- per minggu : ................. jam
4. Alat pelindung diri : ..................................
5. Teknologi pengendalian : ..................................

V. Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja

1. Dilakukan : ya/tidak
2. Kelainan yang ditemukan : ..................................
VI. Resume
Faktor-faktor yang mendukung diagnosis penyakit akibat kerja
1. Anamnesis : ..................................
2. Pemeriksaan medis : ..................................
a. Mental : ..................................
b. Fisik : ..................................
c. Laboratorium : ..................................
d. Monitoring biologis : ..................................
e. Rontgen : ..................................
f. P A : ..................................
3. Pemeriksaan lingkungan/cara kerja : ......................
4. Waktu pemaparan nyata : ............. jam/hari
.............. jam/minggu
VII. Kesimpulan
Penderita/tenaga kerja tersebut diatas menderita penyakit akibat kerja:
Diagnosis :
(ICD) : ......................................................................
VIII. Cacat akibat kerja
Penyakit akibat kerja tersebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan
1. Cacat fisik/mental : ..................................
2. Kehilangan kemampuan kerja : ..................................

Dokter Pemeriksa

(Nama : ................................)
Tanggal : ................................