LAPORAN SEMESTER KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : ................................

Alamat : ................................
Kabupaten : ................................
Provinsi : ................................
Bulan Pelaporan : ................................

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM Fasyankes

2 Jumlah SDM Fasyankes yang sakit

Jumlah Kasus Penyakit Umum pada SDM

3 Fasyankes

Jumlah Kasus dugaan Penyakit Akibat Kerja Pada

4 SDM Fasyankes

Jumlah Kasus Penyakit Akibat Kerja pada SDM

5 Fasyankes

Jumlah Kasus Kecelakaan Akibat Kerja pada SDM

6 Fasyankes

Jumlah Kasus Kejadian Hampir Celaka ( Near

7 Miss) pada SDM Fasyankes

8 Jumlah Hari Absen SDM Fasyankes karena Sakit

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketua TIM / Penanggungjawab K3

(______________________) (______________________)
NIP NIP
 LAPORAN TAHUNAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : ................................ Jumlah SDM Fasyankes

Alamat : ................................ Luas Fasyankes
Kabupaten : ................................
Provinsi : ................................
Bulan Pelaporan : ................................

No. Uraian Keterangan

1 SMK3 di Fasyankes
a. Ada Komitmen / Kebijakan Ada / Tidak
b. Dokumen Rencana Kegiatan Ada / Tidak
c. Ada Tim K3 / Pengelola K3 Ada / Tidak
2 Pengenalan Potensi Bahaya dan Pengendalian Risiko
a. Identifikasi Potensi Bahaya Ada / Tidak
b. Penilaian Risiko Ada / Tidak
c. Pengendalian Risiko Ada / Tidak
3 Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan Prasarana Kebersihan Tangan Ada / Tidak
b. Penyediaan APD Ada / Tidak
c. Pengelolaan Jarum dan Alat Tajam Ada / Tidak
d. Dekomentasi Peralatan Ada / Tidak
4 Penerapan Prinsip Ergonomi pada :
a. Angkat Angkut ( Pasien, Barang dll), postur kerja Ada / Tidak
b. Pengaturan Shift Kerja Ada / Tidak
c. Pengaturan Tataruang Kerja Ada / Tidak
5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan Imunisasi
Pemeriksaan SDM Fasyankes
a. Fasyankes melakukan pemeriksaan kesehatan berkala Ada / Tidak
b. Fasyankes melakukan Imunisasi pada SDM Fasyankes yang berisik Ada / Tidak
6 Pembudayaan PHBS di Fasyankes
a. Melakukan Sosialisasi Ada / Tidak
b. Media KIE Ada / Tidak
7 Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelola Bahan Ber
a. Daftar Inventaris B3 Ada / Tidak
b. SPO Penggunaan B3 Ada / Tidak
c. Penyimpanan dan Pembuangan Limbah B3 dan Domestik sesuai PeAda / Tidak
8 Pengelolaan Sarana dan Prasarana dari Aspek K3
a. Pengukuran Pencahayaan, Kualitas Air, Kualitas Udara Ada / Tidak
b. Pemeliharaan Kebersihan Bangunan Ada / Tidak
c. Ketersediaan Air dan Listrik Ada / Tidak
d. Ketersediaan Toilet sesuai Standar Ada / Tidak
9 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek K3
a. Pemeliharaan pada Peralatan Medis Ada / Tidak
10 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat / bencana
a. SPO Penanganan kondisi darurat / Bencana
b. Proteksi Kebakaran Ada / Tidak
*- Aktif (Jumlah APAR dan alat Pemadam lainnya) .................................................................
* - Pasif ( pintu dan tangga darurat, jalur evakuasi) .................................................................
 c. Simulasi
* Darurat Bencana Ada / Tidak
* Penggunaan APAR Ada / Tidak
11 Pelatihan
a. SDM Fasyankes terlatih K3 Ada / Tidak
b. Jumlah SDM Fasyankes yang terlatih K3 .......................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ketua TIM / Penanggungjawab K3

(______________________) (______________________)
NIP NIP
N KERJA

: ......................................
: ......................................

Keterangan

............................................
............................................
..................

a TIM / Penanggungjawab K3

_____________________)
LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( FORM LBKP - 1 PUSKESMAS )

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja Sakit yang dilayani

2 Kasus Penyakit Umum pada Pekerja

3 Kasus diduga Penyakit Akibat Kerja pada Pekerja

4 Kasus Penyakit Akibat Kerja pada Pekerja

5 Kasus Kecelekaan Akibat Kerja pada Pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat Pekerja usaha sektor informal lainnya

Persentase (%) Petugas Puskesmas yang menggunakan

7 APD (Masker, Handskun) Sesuai Standar

Keterangan
Pelaporan dari Klinik Perusahaan direkap oleh Puskesmas dan dilaporkan gabung dengan laporan
Puskesmas
Pelaporan sekali sebulan pada awal bulan (Maks paling telat setiap tanggal 5)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Prog. Kesehatan Kerja

(______________________) (______________________)
NIP NIP