Form Identifikasi Bahaya Kesehatan dan Keselamatan di Tempat Kerja

• Jenis usaha :
• Aktivitas :
• Lama bekerja : tahun
• Jam kerja perhari : jam
• Nama petugas :
• Tanggal :

Penilaian dilakukan untuk setiap aktivitas kerja.

Petugas memberikan tanda centang (√) pada salah satu pilihan Ya/Tidak pada kolom kanan
sesuai dengan kondisi aktivitas ataupun peralatan kerja pada saat penilaian dilakukan.

No Identifikasi Bahaya Fisik (kebisingan) Ya Tidak Keterangan

1 Apakah dalam aktivitas kerja/di tempat kerja digunakan Jika ya,

peralatan yang menghasilkan kebisingan? (contoh: mesin motor sebutkan
perahu, mesin penangkap ikan, tractor, mesin giling, mesin jahit,
……
gerinda, dll)?

2 Apakah terdengar suara bising saat dilakukan observasi ke

tempat kerja?

3 Apakah terdapat kesulitan saat berkomunikasi antar dua orang

dalam jarak 1 meter?

4 Apakah terdapat pekerja yang mengalami gangguan

pendengaran (sulit konsentrasi, sulit mengatur emosi, sulit
mengingat, mengalami gangguan tidur, penurunan daya
dengar, ketulian, dan dampak kebisingan lainnya)?

5 Apakah terdapat informasi tingkat kebisingan di tempat kerja

dari papan informasi yang ada di area kerja?

No Identifikasi Bahaya Fisik (iklim kerja, radiasi, pencahayaan Ya Tidak Keterangan

dan tekanan ekstrim)

1 Apakah suhu di tempat kerja Anda terasa panas/dingin dan

menimbulkan ketidaknyamanan?

2 Apakah pekerja bekerja dibawah sinar terik matahari/ terpapar

langsung panas terik matahari?

3 Apakah terdapat sumber panas (misal: kompor, boiler/ketel uap, Bila ya,
perapian, pengering, oven, peleburan logam) di area kerja? sebutkan!
……
4 Apakah panas terik menyebabkan penglihatan terganggu
(silau)?

5 Apakah pencahayaan di tempat kerja anda menimbulkan

ketidaknyamanan (terlalu gelap atau terlalu terang)?

6 Apakah terdapat sumber radiasi UV di sekitar pekerja (UV dari

matahari/pengelasan)?

7 Apakah terdapat aktivitas kerja menyelam ke kedalaman laut

(>30m)?

8 Apakah terdapat keluhan sakit telinga/gendang telinga dari

penyelam saat aktivitas menyelam (menangkap ikan, Mutiara,
rumput laut, dll)?

No Identifikasi Bahaya Fisik (Getaran tangan dan lengan; dan Ya Tidak Keterangan
getaran seluruh tubuh)

1 Apakah terdapat aktivitas kerja dengan menggunakan

alat/perkakas tangan yang bergetar (contoh: mesin bor, mesin
gerinda, mesin potong, dan sebagainya)?

2 Apakah terdapat informasi dari petunjuk penggunaan alat

mengenai getaran?

3 Apakah terdapat getaran yang menyebabkan rasa mual, muntah

dan pusing (contoh pada nelayan)?

4 Apakah intensitas mual, muntah dan pusing terjadi setiap

aktivitas dilakukan?

5 Apakah terdapat kegiatan mengoperasikan peralatan yang tidak

didesain untuk dikendarai dijalanan umum (misal: forklift,
tractor, dll)?

6 Apakah terdapat aktivitas mengendarai kendaraan di jalanan

yang tidak rata dan tidak terawat?

7 Apakah terdapat keluhan sakit pada tangan dan lengan pada

pekerja dalam waktu setahun terakhir (seperti: kesemutan,
tangan terasa tidak nyaman, pegal, nyeri pada pergelangan
tangan, kehilangan kekuatan untuk menggenggam, mati rasa,
bengkak pada pergelangan tangan, dll)?

8 Apakah terdapat keluhan sakit punggung bagian bawah?

No Identifikasi Bahaya Kimia Ya Tidak Keterangan

1 Apakah digunakan bahan kimia di tempat kerja? (pestisida,

insektisida, cat, lem, thinner, pelarut organik lainnya, formalin
untuk pengawet, bahan bakar minyak/BBM, dll)
2 Apakah tercium bau uap kimia?

3 Apakah terdapat penggunaan gas bertekanan (LPG, karbit, dll)?

4 Apakah tercium bau asap dari pembakaran BBM (misal: gas

buang genset, motor perahu, tractor, dll)

5 Apakah mata terasa perih karena adanya asap di tempat kerja?

6 Apakah terdapat kegiatan yang menghasilkan debu (contoh:

mengamplas, menggergaji, pengolahan tepung, dan
sebagainya)?

7 Apakah pernah terjadi kasus alergi ditempat kerja?

8 Apakah terdapat kasus dermatitis kontak/iritasi/gatal pada

kulit?

9 Apakah pernah terjadi kasus keracunan bahan kimia (pingsan,

mual, muntah, diare, dll)?

No Identifikasi Bahaya Biologi Ya Tidak Keterangan

1 Apakah terdapat nyamuk, lalat, kecoa, tikus, dan binatang

pembawa penyakit lainnya di tempat kerja?

2 Apakah pekerja bekerja di dekat atau di dalam badan air?

3 Apakah pekerja kontak langsung dengan manusia, binatang,

tanah, tanaman, air, pengolahan makanan, limbah
manusia/hewan, cairan tubuh manusia/hewan, atau mayat
manusia/hewan?

4 Apakah tempat kerja terlihat kotor, berantakan, atau terlihat ada

sisa makanan?

5 Apakah tempat kerja tidak dibersihkan dan tidak di-pel dengan

cairan pembersih lantai setiap hari?

6 Apakah terdapat toilet untuk pekerja?

7 Apakah pekerja makan dan minum di area tempat mereka

bekerja?

8 Apakah fasilitas cuci tangan terbatas atau tidak tersedia untuk

semua pekerja?

9 Apakah limbah dibuang dengan cara yang tidak aman (misalnya

masker bekas pakai yang dibuang sembarangan) dan terbuka?

10 Apakah terdapat binatang peliharaan di tempat kerja?

11 Apakah terdapat potensi penularan penyakit menular di tempat
kerja (misalnya ada rekan kerja yang TBC, batuk, pilek, COVID-
19, dll)

No Identifikasi Bahaya Ergonomi Ya Tidak Keterangan

Apakah pekerja bekerja dengan postur janggal (misalnya pada

1 punggung, leher, lengan atas, lengan bawah, pergelangan
tangan, atau kaki)?
2 Apakah pekerja mengulang aktivitas tersebut lebih dari 8-12
kali per menit atau aktivitas tersebut dilakukan lebih dari 4
jam?
3 Pada saat melakukan penanganan beban manual (PBM),
apakah terdapat salah satu kondisi berikut:
• benda yang diangkat atau dibawa melebihi 16kg untuk
wanita dan melebihi 25kg untuk pria, atau
• benda yang didorong atau ditarik melebihi 7kg untuk
wanita dan melebihi 10kg untuk pria, atau
• posisi benda yang diangkat >30 cm dari badan karyawan,
atau
• ukuran benda yang diangkat melebihi lebar bahu pekerja
(sekitar >40 cm), atau
• benda sulit dipegang (misalnya karena ukurannya besar,
bentuknya bulat, bertekstur halus, basah, berminyak
seperti jala, kaca, tripleks atau papan), atau
• benda tersebut berisi cairan atau serbuk, atau
• benda tersebut memiliki bagian tajam, panas, atau dingin

4 Apakah peralatan kerja yang anda gunakan:

• posisinya menyebabkan pekerja bekerja dengan postur
janggal (misalnya posisi peralatan terlalu rendah, terlalu
jauh, atau terlalu tinggi), atau
• posisinya menyebabkan pekerja sulit bergerak dengan
leluasa

5 Apakah pekerja memiliki masalah gangguan otot tulang

rangka akibat kerja (sakit, nyeri, tidak nyaman) pada salah satu
atau lebih bagian tubuhnya selama 6 bulan terakhir?

No Identifikasi Bahaya Psikososial Ya Tidak Keterangan

1 Apakah Anda merasa tidak nyaman dengan status kerja anda
saat ini?
2 Apakah upah yang Anda terima dirasakan tidak mencukupi
kebutuhan sehari-hari?
3 Apakah Anda pernah mengalami jam kerja yang berlebih?

4 Apakah Anda merasa tidak nyaman dengan jadwal kerja saat

ini?
5 Apakah Anda merasa tidak nyaman dengan beban kerja
selama ini?
 6 Apakah kesehatan Anda menurun selama bekerja di tempat
ini?
7 Apakah Anda merasa tidak nyaman dengan lingkungan
kerja?
8 Apakah Anda merasa tidak nyaman dengan peralatan kerja?

9 Apakah Anda pernah mengalami konflik dengan rekan kerja?

10 Apakah Anda pernah mengalami diskriminasi/ketidakadilan

di tempat kerja?
11 Apakah Anda pernah mengalami perlakuan kasar di tempat
kerja?
12 Apakah Anda merasa tidak memiliki keterampilan kerja?

13 Apakah Anda pernah mengalami masalah rumah terbawa ke

tempat kerja?
14 Apakah Anda merasa khawatir dengan keberlangsungan
usaha tempat kerja Anda?
15 Apakah Anda merasakan stres kerja?

No Bahaya lain (Bahaya Keselamatan) Ya Tidak Keterangan

1 Apakah terdapat potensi terpeleset/tersandung/terjatuh?

3 Apakah terdapat potensi tenggelam?

4 Apakah terdapat potensi tertabrak?

5 Apakah terdapat potensi tangan tersayat atau terpotong?

6 Apakah terdapat potensi benda melayang dan melukai mata?

7 Apakah terdapat potensi tertimpa/kejatuhan benda?

8 Apakah terdapat potensi kebakaran baik dari instalasi listrik

tidak aman atau api kompor yang berdekatan dengan material
mudah terbakar (misalnya gorden, kayu, triplek, kertas, dll)?

9 Apakah potensi tersengat listrik?

10 Apakah pekerja memiliki kebiasaan merokok di tempat kerja?

Rekomendasi:

Kebisingan:

1. Bila memungkinkan, pisahkan mesin yang bising di ruangan yang terpisah dari area
kerja
2. Jauhkan sumber bising dari pekerja
3. Pastikan mesin dalam keadaan terpelihara dengan baik dan bersih
 4. Bila pekerja terpajan kebisingan secara terus menerus, perlu dilakukan penilaian risiko
terkait pajana kebisingan
5. Bila diperlukan, lakukan pengukuran pajanan kebisingan
6. Bila diperlukan, gunakan alat pelindung telinga (APT) seperti earmuff atau earplug
7. Bila diperlukan, lakukan tes audiometri untuk pekerja yang terpajan kebisingan secara
berkala

Iklim kerja:

1. Apabila teridentifikasi terdapat iklim kerja panas/dingin yang menimbulkan

ketidaknyamanan kepada pekerja, lakukan penilaian risiko
2. Bila terdapat sumber panas, jauhkan pekerja dari sumber panas
3. Di tempat kerja dengan iklim kerja dingin, pastikan pekerja menggunakan pakaian
yang tebal untuk meningkatkan temperature tubuh
4. Di tempat kerja dengan iklim kerja panas (indoor/dalam ruangan), pertimbangkan
untuk menambah penghawaan, memasang kipas angin, atau AC
5. Bila bekerja di outdoor/luar ruangan, lakukan pekerjaan pada pagi dan sore hari, hindari
bekerja di siang hari saat matahari terik, atur jam kerja dan jam istirahat, pastikan
pekerja telah aklimatisasi (beradaptasi dengan panas), pakaian kerja yang nyaman,
gunakan topi dengan penutup leher belakang (brim), dan kecukupan hidrasi.
6. Bila pekerjaan di outdoor/luar ruangan dilakukan sepanjang hari, pertimbangkan untuk
memasang tenda untuk meminimalkan pajanan panas terik matahari di siang hari

Pencahayaan dan Radiasi UV:

1. Bila pencahayaan terlalu gelap atau terlalu terang dan menimbulkan ketidaknyamanan,
maka lakukan penilaian risiko terkait pencahayaan
2. Pertimbangkan untuk melakukan pengukuran dengan menggunakan luxmeter
3. Untuk pekerjaan di luar ruangan dan terasa silau dari pantulan sinar matahari,
pertimbangkan untuk menggunakan kacamata gelap dengan anti UV
4. Untuk pekerjaan pengelasan, pastikan pekerja menggunakan pelindung muka dan
dilengkapi dengan pelindung mata anti UV

Getaran:

1. Pastikan peralatan kerja atau perkakas tangan selalu dalam keadaan baik dan terawat,
dan pisau yang digunakan dalam keadaan tajam
2. Kendaraan yang digunakan untuk bekerja seperti tractor, forklift, dan sebagainya harus
dalam kondisi yang baik, bersih dan terawat
3. Bila terasa ada ketidaknyamanan pada tangan dan lengan sebagai akibat penggunaan
perkakas kerja, atau ketidaknyamanan pada tulang belakang akibat pajanan getaran
seluruh tubuh, kurangi durasi penggunaan alat/kendaraan, dan komunikasikan kepada
pemilik usaha
 4. Bila diperlukan, lakukan pengukuran pajanan getaran tangan dan lengan; dan atau
getaran seluruh tubuh
5. Bila ketidaknyamanan berlanjut dan menimbulkan sakit, diskusikan dengan Pos UKK
dan berobatlah ke puskesmas terdekat untuk mendapatkan pengobatan
6. Bila diperlukan, gunakan sarung tangan anti vibrasi
7. Bile diperlukan, tambah bantalan kursi pada kendaraan/perahu untuk mengurangi
getaran seluruh tubuh

Bahaya Kimia:

1. Pastikan semua bahan kimia dilengkapi dengan label pada wadahnya, serta lembar
data keselamatan
2. Bila tercium bau, tambah penghawaan dengan membuat jendela yang dapat dibuka
dan udara dapat masuk untuk mengencerkan bau kimia di tempat kerja
3. Bila digunakan gas bertekanan, pastikan regulator yang digunakan adalah regulator
yang memenuhi standar SNI. Simpan gas bertekanan diluar area kerja dan gunakan
selang untuk mengalirkan gas ke area kerja
4. Pastikan kondisi mesin yang menggunakan BBM dalam keadaan baik, sehingga
buangan pembakaran BBM lebih ramah lingkungan
5. Untuk proses-proses yang menghasilkan debu, upayakan untuk dilengkapi dengan
system ventilasi local
6. Proses pembakaran kayu bakar, sebaiknya dilengkapi dengan cerobong untuk
mengarahkan gas-gas dan asap pembakaran keluar dari tempat kerja dan tidak
mengkontaminasi udara di area kerja
7. Bila terdapat kontak bahan kimia dengan tangan, gunakan sarung tangan yang sesuai
(latekx atau neoprene)
8. Bila terdapat potensi pajanan uap kimia ke saluran pernafasan, gunakan respirator
yang sesuai
9. Bila memungkinkan pisahkan proses yang menggunakan bahan kimia dari proses lain.
Lengkapi area kerja yang menggunakan bahan kimia dengan buangan udara atau
exhaust fan
10. Gunakan sepatu boot untuk area kerja yang basah, terutama air di area kerja
menyebabkan iritasi karena asam/basa (contoh diindustri tahu)

Bahaya Biologi:

1. Perhatikan kebersihan dan hygiene lingkungan kerja, lakukan pembersihan area kerja
setelah selesai pekerjaan
2. Hindari timbulan sampah di sekitar area kerja
3. Siapkan tempat sampah yang memiliki tutup
4. Pisahkan sampah medis dengan sampah domestik
5. Lakukan pengecekan genangan air di sekitar area kerja untuk menghindari pekembang
biakan jentik nyamuk
 6. Lakukan program pegendalian hama dan fogging sebagai upaya pengendalian
serangga dan vector
7. Cuci tangan menggunakan sabun ketika sudah selesai bekerja dan sebelum makan
8. Gunakan sarung tangan untuk pekerja yang kontak langsung dengan binatang, tanah,
tanaman, pengolahan makanan, limbah manusia/hewan, cairan tubuh manusia/hewan,
atau mayat manusia/hewan
9. Gunakan sepatu boot untuk area kerja yang basah, terutama air di area kerja
10. Pastikan pekerja tidak melakukan makan dan minum di area kerja, fasilitasi ruangan
khusus untuk makan dan minum
11. Cek kebersihan dan lakukan pembersihan berkala apabila terdapat binatang peliharaan
di tempat kerja
12. Berikan edukasi dan sosialisasi mengenai bahaya penularan penyakit
13. Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan kesehatan berkala

Bahaya Ergonomi:

1. Sesuaikan posisi peralatan kerja dan objek pekerjaan agar pekerja dapat bekerja
dengan postur netral
2. Kurangi frekuensi aktivitas
3. Lakukan peregangan setiap jam selama 5-10 menit
4. Penanganan beban manual
a. Kurangi berat benda
b. Gunakan alat bantu angkat angkut
c. Angkat benda tersebut dengan bantuan rekan kerja
d. Letakkan benda sedekat mungkin dengan tubuh
e. Sediakan wadah atau pegangan agar benda mudah dipegang
f. Lindungi benda dari bagian yang tajam, panas atau dingin
5. Hubungi petugas kesehatan
6. Lakukan penilaian risiko lebih lanjut

Bahaya Psikososial:

1. Lakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 tahun sekali pada setiap
pekerja agar dapat diketahui kondisi kesehatan secara umum para pekerja
2. Membuka dialog dua arah antara pemilik dengan pekerja untuk membahas masalah
status pekerja.
3. Terkait pengupahan, Lakukan komunikasi yang rutin dan baik antara pemilik dan
pekerja untuk mencapai titik temu dan akan memberikan pemahaman pada kedua
belah pihak akan hak dan kewajibannya
4. Pemilik usaha membuat ketentuan tentang jam kerja dan disampaikan kepada pekerja
dan mendapatkan umpan balik terhadap jam kerja yang telah dibuat.
 5. Pemilik usaha membuat pembagian jadwal kerja (jika usaha beroperasi lebih dari 8 jam
perhari (misalnya 16 jam perhari) dan sebaiknya pekerja mendapatkan jadwal kerja
yang berubah setiap bulannya.
6. Lakukan pertemuan secara berkala dan informal antara pemilik usaha dan pekerja
untuk menjalin keakraban antara satu dengan yang lainnya.
7. Para pihak yang berkonflik dipertemukan agar tercapai kesepahaman dan permasalah
yang menjadi konflik dapat terselesaikan
8. Adakan pertemuan dengan para pihak yang merasa diperlakukan tidak adil atau
diskriminatif untuk dilakukan klarifikasi
9. Lakukan klarifikasi kepada para pihak yang merasa diperlalukan kasar di tempat kerja.
Jika masalah tidak mencapai titik temu dapat dilanjutkan kepada pihak berwajib untuk
diproses lebih lanjut.
10. Lakukan konseling jika dibutuhkan

Bahaya Keselamatan:

1. Sediakan tempat penyimpanan peralatan kerja dan material

2. Gunakan peralatan listrik, stop kontak dan sambungan listrik yang memenuhi standar
SNI
3. Rapihkan kabel-kabel di area kerja untuk menghindari tersandung dan tersangkut
4. Jauhkan benda benda yang dapat menghalangi jalan
5. Tingkatkan kewaspadaan dan pastikan posisi tangan dalam kondisi aman saat bekerja
menggunakan benda tajam
6. Pastikan pisau dalam kondisi tajam sehingga memudahkan pekerja untuk memotong
dan menghindari kecelakaan
7. Simpan benda-benda tajam (seperti pisau) pada tempat yang khusus
8. Bila diperlukan, gunakan alat pelindung diri kacamata, sepatu safety dan helm
pelindung untuk menghindari potensi bahaya yang dapat melukai mata dan tertimpa
benda
9. Gunakan pelampung pada pekerjaan yang memiliki potensi tenggelam
10. Menyediakan area khusus merokok
11. Sediakan kotak P3K di area kerja
12. Sediakan APAR di area kerja
13. Lakukan pengecekan instalasi listrik secara berkala
LAMPIRAN

A. Contoh penggunaan alat bantu untuk memindahkan objek:

1. Penggunaan gerobak dan ternak untuk membantu transportasi

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

2. Memanfaatkan sepeda

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

3. Gunakan gerobak dengan roda yang besar sebagai alat bantu pada jalan yang tidak
rata

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

B. Batasan berat benda berdasarkan letak benda (Permenkes 70/2016)

C. Cara mengangkat yang baik dan benar:

sumber: https://www.physio-pedia.com/Lifting

sumber: http://www.balancewinnipeg.com/wp-content/uploads/2012/10/Bending-Lifting-and-Carrying-
posture2.png
D. Contoh kegiatan menarik dan mendorong

sumber: http://www.esdc.gc.ca/en/reports/health_safety/ergonomics/module1.page

E. Contoh penggunaan meja untuk meletakkan objek agar postur tidak membungkuk

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

F. Contoh cara mengangkat benda dengan bantuan rekan kerja

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

G. Contoh cara mengangkat dengan rekan kerja

sumber: https://www.ccohs.ca/oshanswers/ergonomics/mmh/team_handling.html

H. Contoh ukuran benda yang diangkat kurang dari lebar bahu pekerja (sekitar 40cm) dan
memiliki pegangan yang baik

sumber: ILO ergonomic checkpoints for agriculture

I. Contoh penggunaan kotak berisi es untuk menyimpan hasil laut

sumber: http://www.fao.org/3/bm062e/bm062e.pdf
J. Contoh ketinggian meja kerja:

Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan

presisi ringan berat

Atur ketinggian kursi sehingga meja kerja setinggi siku, dan gunakan kursi yang memiliki
bantalan pada bagian bokong dan punggung

K. Contoh benda yang diletakkan jauh dari badan pekerja atau >30cm (Permenkes 70/2016)

>30cm
L. Contoh postur janggal:

Tulang punggung membungkuk Leher menunduk

Lengan atas terangkat ke depan atau Lengan bawah menekuk ke arah bahu atau
belakang lurus ke bawah

Pergelangan tangan menekuk ke atas atau

Kaki
ke bawah

• duduk di kursi tanpa sandaran atau

• berdiri dengan bertumpu pada kedua
kaki tetapi tidak stabil (satu kaki
menginjak benda/beda ketinggian,
berjinjit dsb) atau
• berjongkok, duduk bersila atau
• duduk menggunakan kursi kecil