KUESIONER K3 SEKTOR INFORMAL

PABRIK KERUPUK DI DAERAH SUKALAYA

TASIKMLAYA

A. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Tahap Pekerjaan :

Lama Bekerja :

Pendidikan :

APD yang digunakan :

B. Pertanyaan-pertanyaan

1. Aspek Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pada setiap ruang kerja terdapat
jendela ?
2. Apakah anda nyaman dengan cahaya di tempat
kerja ?
3. Apakah pada saat proses bekerja
membutuhkan cahaya bantuan seperti lampu ?
4. Apakah ada sumber pencahayaan ditempat
kerja?
5. Apabila terdapat lembur apakah mendapatkan
pencahayaan yang cukup?
6. Apakah pada alat yang digunakan pada saat
kerja mengeluarkan suara ?
7. Jika ya, apakah suara tersebut mengganggu
pekerjaan anda ?
 8. Apakah alat yang digunakan pada saat kerja
mengeluarkan panas ?
9. Jika ya, apakah panas yang dihasilkan
mengganggu pekerjaan anda ?
10. Apakah terdapat AC di tempat kerja?

11. Apakah pada ruangan kerja terdapat ventilasi ?

12. Apakah pada proses kerja ada yang
mengeluarkan bau ?
13. Jika ya, apakah bau tersebut mengganggu
pekerjaan anda ?

2. Aspek Biologi

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda pernah merasakan gatal-gatal
pada kulit akibat bahan baku kerupuk?
2. Apakah anda pernah mengalami luka pada
kulit?
3. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas?
4. Apakah anda pernah mengalami perih pada
mata?
5. Apakah anda pernah merasa gatal-gatal pada
rongga hidung?
6. Apakah anda pernah merasa perih pada sela-
sela jari tangan?
7. Apakah anda pernah mengalami merah-merah
pada kulit?
8. Apakah tempat kerja disapu setiap hari?
9. Apakah tempat kerja dipel setiap hari?
10. Apakah tempat kerja disapu setiap minggu?
 11. Apakah tempat kerja dipel setiap hari?

3. Aspek Psikologis

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merasa senang dan nyaman
bekerja disini?
2. Apakah anda memiliki keinginan untuk
berpindah pekerjaan?
3. Apakah anda memiliki hubungan yang baik
dengan pekerja yang lain?
4. Apakah anda memiliki hubungan yang baik
dengan pemilik kerja?
5. Apakah anda pernah/ sedang memiliki
masalah dengan pekerja yang lain?
6. Apakah anda pernah/ sedang memiliki
masalah dengan pemilik kerja?
7. Apakah anda merasa mendapatkan gaji
yang sesuai ?
8. Apakah pekerja lain membantu anda saat
anda tidak bisa/kesulitan menyelesaikan
pekerjaan?

4. Aspek Kimia

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Anda membuang limbah organic ke
sungai?
2. Apakah Anda membuang limbah organic ke
pekarangan rumah?
 3. Apakah Anda membuang limbah anorganik
ke sungai?
4. Apakah Anda membuang limbah anorganic
ke pekarangan rumah?
5. Adakah rasa gatal akibat dari bahan kimia
yang digunakan untuk mewarnai anyaman
bambu?
6. Adakah rasa panas akibat dari bahan kimia
yang digunakan untuk mewarnai anyaman
bambu?
7. Apakah saat bekerja Anda merasa sesak
nafas akibat terlalu sering mencium bahan
kimia?
8. Apakah Anda pernah merasa pusing akibat
dari mencium bahan kimia?
9. Adakah perubahan warna air akibat dari
pembuangan limbah anorganik?
10. Adakah perubahan bau pada air akibat
pembuangan limbah anorganik?

5. Aspek Ergonomi

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda melakukan sikap duduk dan

sikap berdiri secara bergantuan?
2. Apakah anda sering mengalami kesemutan
apabila setelah duduk dengan waktu yang
lama?
 3. Apakah anda mengalami pegal pada
punggung setelah duduk dengan waktu
lama?

4. Apakah anda mengalami lemah letih lesu

lunglai setelah bekerja?

5. Apakah anda tahu sikap ergonomis pada

sikap duduk dan berdiri?

6. Apakah anda menggunakan alat ketika

bekerja.?

7. Apakah anda merasa nyaman ketika

menggunakan alat tersebut?

8. Apakah anda memiliki keluhan sebelum

bekerja disini?

9. Apakah anda memiliki keluhan setelah

bekerja disini?

10. Apakah anda menggunakan masker ketika

bekerja?

11. Apakah anda menggunakan sarung tangan

ketika bekerja?

12. Apakah anda menggunakan pakaian khusus

ketika bekerja?

6. Aspek Kesehatan
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda pernah sakit? Sakit Apa :
 Terakhir Sakit :
2. Apakah Anda melakukan pengobatan Dimana :
terhadap penyakiy yang diderita?
3. Apakah Anda memiliki Jaminan Sebutkan JKN :
Kesehatan?
4. Apakah perusahaan Anda memberi Sebutkan
fasilitas kesehatan terhadap pekerja? Faskes :
5. Apakah perusahaan Anda memperhatikan
kesehatan pekerja?

1. Apa bahan baku utama yang digunakan ?

2. Dari mana anda memperoleh bahan utama ?
3. Apa bahan tambahan yang digunakan ?
4. Dari mana anda memperoleh bahan tambahan ?
5. Ada berapa tahap dalam proses produksi?
6. Apakah terdapat limbah dari proses produksi ?

7. Bahan bakar apa yang digunakan dalam proses produksi?

a. Kayu bakar
b. Kompor gas
c. Kompor minyak
8. Dimana proses produksi dilakukan ?
a. Di luar ruangan
b. Di dalam ruangan
9. Apa yang anda lakukan terhadap limbah hasil produksi ?
a. Di bakar
b. Dgunakan kembali
c. Di buang begitu saja
10. Apakah limbah yang dihasilkan proses produksi mengganggu anda ?
a. Sangat menggagu
b. Menggangu
 c. Sedikit mengaggu
d. Tidak menggangu

Kuesioner Masyarakat

A. Identitas responden
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Pertanyaan-pertanyaan
1. Berapa lama anda tinggal disini ?
2. Apakah anda terganggu dengan proses produksi anyaman bambu disini ?
3. Dari manakah sumber air yang anda gunakan ?
4. Apakah sumber air yang anda gunakan berbau ?
5. Apakah sumber air yyang anda gunakan berasa ?
6. Apakah sumber air yang anda gunakan berwarna ?
7. Apakah anda terganggu oleh debu yang dihasilkan dari proses produksi ?
8. Apakah anda terganggu oleh bau limbah cair yang dihasilkan dari proses produksi ?