KUISIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEKERJA TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Petunjuk Pengisian Jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan dan pendapat anda secara jujur dan jelas. Pilih salah satu jawaban dengan memberi tanda silang pada nomor yang sesuai Untuk pertanyaan isian jawablah dengan singkat dan jelas Data Responden Nama :

( Bila keberatan tidak perlu diisi ) Departemen Umur Pendidikan terakhir Lama bekerja : :tahun : :tahun ..bulan

Pengetahuan No. 1 2 3 KOLOM Ya Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud dengan Alat Pelindung Diri (APD) ? Apakah dengan memakai APD akan berguna pada waktu anda bekerja ? Apakah kegunaan APD menurut anda ? a. Untuk menjaga kesehatan dan keamanan kerja ? b. Untuk melindungi tubuh dari cedera dan sakit ? c. Tidak tahu Apa akibatnya apabila anda tidak menggunakan APD ? a. Pekerjaan tidak dapat dilaksanakan dengan baik b. Bisa menimbulkan kecelakaan dan gangguan kesehatan c. Tidak tahu Jawaban Tidak

Sikap 1. Isilah pernyataan berikut dengan memberi tanda cek ( ) pada kolom yang sesuai dengan jawaban yang diberikan.

2. Keterangan : SS S R TS STS : Sangat Setuju : Setuju : Ragu-ragu : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju

No 1 2

Pernyataan Penting untuk menjaga kesehatan pada saat bekerja Menggunakan APD merupakan hal yang penting dalam melaksanakan pekerjaan dilapangan

SS

TS

STS

Apabila tidak menggunakan APD dapt membahayakan anda dan orang disekitar anda saat bekerja

Jika ada teman anda tidak menggunakan APD maka boleh ditegur

Pekerja yang tidak menngunakan APD bukanlah hal yang wajar bagi seorang pekerja

Bagi pekerja yang tidak mengunakan APD akan diberikan sanksi

Ketersediaan APD No. 1 2 3 4 5 KOLOM Ya Apakah perusahaan telah menyediakan APD sesuai dengan resiko bahaya dan jenis pekerjaan di tempat kerja anda? Apakah APD tersebut mudah didapatkan? Apakah APD yang tersedia cukup untuk semua pekerja? Apakah disediakan tempat untuk menyimpan APD? Jenis APD apa yang anda gunakan saat bekerja ? ( Jawaban bisa lebih dari 1 (satu) ) a. Safety helmet b. Ear plug c. Masker d. Face Shield atau googles Jawaban Tidak

e. Gloves (sarung tangan) f. Pakaian pelindung g. Safety shoes h. Dan lain-lain, sebutkan.. Menurut anda, siapa yang wajib merawat APD yang telah disediakan oleh perusahaan ? a. Pihak perusahaan b. Setiap pekerja c. Tidak tahu

Kenyaman APD No. 1 2 3 4 KOLOM Ya Apakah selama bekerja anda merasa nyaman menggunakan APD ? Apakah APD tersebut telah sesuai dengan kebutuhan perlindungan diri anda? Apakah APD tersebut mengganggu aktivitas anda ? Apakah APD tersebut menimbulkan bahaya tambahan ? Jawaban Tidak

Pelatihan No. 1 2 KOLOM Jawaban Ya Tidak Apakah perusahaan pernah mengadakan pelatihan K3 khususnya tentang APD ? (Jika tidak lanjut ke kolom F ) Berapa kali pelatihan tersebut diberikan? a. Satu tahun sekali atau kurang b. Dua tahun sekali c. Tidak tahu Siapa yang memberi pelatihan tersebut? a. Petugas safety b. Kepala seksi/regu c. Tidak tahu Apakah materi pelatihan tersebut sesuai dengan kebutuhan keselamatan dan kesehatan anda di tempat kerja ? a. Sesuai b. Tidak sesuai c. Tidak tahu

Peraturan No. KOLOM Jawaban

Ya 1 2 3 Apakah di perusahaan terdapat peraturan yang mewajibkan andauntuk menggunakan APD ? (Jika tidak lanjut ke kolom G) Jika ada, apakah peraturan itu sudah diketahui oleh semua pekerja ? Apakah dengan peraturan tersebut keselamatan dan kesehatan anda menjadi lebih terjaga ?

Tidak

Pengawasan No. 1 2 3 4 KOLOM Ya Apakah perlu diadakan pengawasan penggunaan APD ? Apakah selama anda bekerja ada pengawasan tersebut ? Apakah dengan adanya pengawasan tersebut membuat anda termotivasi untuk selalu menggunakan APD saat bekerja ? Jika tidak, apa alasan anda ? a. Ada tidak ada Pengawas sama saja tidak menggunakan APD b. Ada tidak ada pengawas selalu menggunakan APD c. Tidak tahu Kapan pengawasan dilakukan a. Setiap hari b. Tidak tentu c. Jika ada kejadian saja Siapa yang melakukan pengawasan ? a. Petugas safety b. Pengawas / Supervisor / Foreman c. Tidak tahu Jawaban Tidak

LEMBAR OBSERVASI

Penggunaan Alat Pelindung Diri Isilah dengan memberi tanda cek ( ) pada kolom YA jika tenaga kerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dan TIDAK jika tenaga kerja tidak menggunakan APD No 1 2 3 4 5 6 7 8 Helm Rompi Sepatu Safety Kaca mata Masker Ear flug Ear muff Sarung tangan Alat Pelindung Diri Ya Tidak