Contoh Kuesioner Perilaku Aman

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pekerjaan selalu dilakukan sesuai kewenangan
2. Suatu waktu saya diperintahkan melakukan pekerjaan di luar tugas saya.
Kemudian saya menolak melakukan pekerjaan tersebut
3. Saya pernah berhasil memberikan peringatan terhadap adanya bahaya
kepada pimpinan/rekan kerja/tamu diklat
4. Saya pernah mengamankan area kerja dan orang-orang di sekitarnya
sehingga terhindar dari kecelakaan
5. Saya selalu bekerja sesuai dengan kecepatan aman yang telah ditentukan
6. Saya merasa alat pengaman (seperti sabuk pengaman) harus dirawat agar
tetap berfungsi
7. Saya tidak pernah menghilangkan alat pengaman keselamatan
8. Saya selalu menggunakan peralatan yang seharusnya (contoh : kampak untuk
memotong)
9. Selalu menggunakan Alat Pengaman Diri (contoh helm) dengan prosedur
yang benar
10. Menurut saya sepatu kerja harus selalu digunakan
11. Saya selalu melakukan pengisian alat atau mesin yang sesuai dengan aturan
yang berlaku
12. Menempatkan material atau alat-alat sesuai dengan tempatnya
13. Mengangkat benda berat dengan kekuatan kaki, posisi punggung tidak
membungkuk
14. Memperbaiki peralatan dalam kondisi alat yang telah dimatikan merupakan
tindakan yang harus
15. Tidak pernah bercanda saat kerja
16. Saya sering datang lebih pagi ke tempat kerja
17. Saya jarang pulang terlambat